《大般涅槃經(jīng)》卷三：其觸牙者，即言象形如萊茯根；其觸耳者，言象如箕；其觸頭者，言象如石；其觸鼻者，言象如杵；其觸腳者，言象如木臼；其觸脊者，言象如床；其觸腹者，言象如甕；其觸尾者，言象如繩。宋?釋道原《景德傳燈錄?洪進(jìn)禪師》：“有僧問(wèn)：‘眾盲摸象，各說(shuō)異端，忽遇明眼人又作么生？’”

在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）待久了，有時(shí)候盯著監(jiān)護(hù)儀上那些花花綠綠的波形，我腦子里會(huì)突然蹦出那個(gè)老掉牙的故事——“盲人摸象”。

別誤會(huì)，我不是在貶低誰(shuí)。我是說(shuō)，面對(duì)那個(gè)極其復(fù)雜的“危重病人”時(shí)，我們醫(yī)生，其實(shí)常常就是那個(gè)盲人。

手里拿著超聲探頭，接著PiCCO導(dǎo)管，扎著動(dòng)脈針，看似全副武裝，但很多時(shí)候，我們摸到的也許只是一只“腳”，或者一條“尾巴”。

你有沒(méi)有想過(guò)，屏幕上那一串串冰冷的數(shù)字背后，這頭“大象”到底長(zhǎng)什么樣？

01. 別被那幾個(gè)“基礎(chǔ)數(shù)字”騙了

剛干ICU那會(huì)兒，我也容易被眼前的假象蒙住眼。這時(shí)候我們手里拿的是最基礎(chǔ)的拐杖：有創(chuàng)血壓（ABP）和中心靜脈壓（CVP）。

這就是大象的一根牙，或者一只耳朵。

看著血壓正常，心里就踏實(shí)了？不一定。病人的外周血管可能已經(jīng)收縮到了極限，身體里的臟器其實(shí)早就干渴得冒煙了。

看著CVP高了，就覺(jué)得水多了該利尿？也不一定。那可能是右心跑不動(dòng)了，或者是胸腔里的壓力太大頂出來(lái)的。

如果你只盯著這兩個(gè)數(shù)，以為摸到了真相，那其實(shí)離救活病人還差著十萬(wàn)八千里。

02. 武器升級(jí)了，就能看清嗎？

為了不當(dāng)“盲人”，我們拼命升級(jí)裝備。

于是，超聲推過(guò)來(lái)了，PiCCO連上了。這下我們摸到了大象的“大腿”和“身軀”。

超聲讓我們長(zhǎng)了透視眼，能看見(jiàn)心臟跳得有沒(méi)有勁，下腔靜脈癟不癟；PiCCO扔給我們一堆看起來(lái)很高級(jí)的數(shù)據(jù)：CI（心指數(shù)）、GEDV（全心舒張末期容積）、ELWI（血管外肺水）。

這時(shí)候，醫(yī)生嘴里蹦出來(lái)的詞兒都變了，全是動(dòng)態(tài)指標(biāo)： 看PPV（脈壓變異率）、SVV（每搏量變異度）來(lái)決定給不給水； 做PLR（被動(dòng)抬腿）、補(bǔ)液試驗(yàn)、呼氣末阻斷來(lái)試探心臟還能不能這折騰。

看起來(lái)是不是特別科學(xué)、特別精準(zhǔn)？

但說(shuō)句實(shí)話，如果不動(dòng)腦子，這些也不過(guò)是根“鍍金的盲人手杖”罷了。 病人房顫了，PPV和SVV全是亂碼；肚子脹氣壓力大，PLR做出來(lái)的結(jié)果根本信不得。

只信機(jī)器，有時(shí)候比盲人還瞎。

03. 那些機(jī)器捕捉不到的“幽靈”

有些時(shí)候最讓人絕望的是什么？是大血管的數(shù)據(jù)都被你調(diào)得漂漂亮亮，像教科書(shū)一樣完美，可病人就是不行。酸中毒越來(lái)越重，乳酸居高不下。

這時(shí)候，你要去摸大象身上最細(xì)的那根毫毛——微循環(huán)。

機(jī)器看不見(jiàn)，但這才是生死的關(guān)口。 我們要看花斑指數(shù)（Mottling Score）：膝蓋上那些紫紅色的花紋，有時(shí)候比血壓更能告訴你死神離得有多近。 我們要看毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）：用力按一下指甲蓋，如果顏色回得慢，休克其實(shí)還在。 我們要算動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（P(v-a)CO2），算Ratio值：血流到底夠不夠？細(xì)胞是不是已經(jīng)缺氧到只能無(wú)氧代謝了？

這一層，離真相更近了，但還缺了點(diǎn)什么。缺了那個(gè)最重要的“靈魂”。

04. 扔掉鼠標(biāo)，回到床邊去

這也是我想寫(xiě)這篇文章最大的初衷。

吃過(guò)無(wú)數(shù)次虧之后，我現(xiàn)在的信條只有一個(gè)：永遠(yuǎn)不要離開(kāi)床旁。

任何幾百萬(wàn)的機(jī)器，任何復(fù)雜的參數(shù)，都替代不了醫(yī)生那雙溫暖的手，和那雙會(huì)看的眼睛。

真正的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，從來(lái)不在冰冷的屏幕上，而在病人的身上：

• 看瞳孔：那里通著大腦，是神經(jīng)系統(tǒng)最直接的信號(hào)。

• 摸皮膚：是濕冷的還是干暖的？說(shuō)實(shí)話，這種手感，有時(shí)候比熱稀釋法測(cè)出來(lái)的CO（心排量）更直觀、更真實(shí)。

• 搭脈搏：是洪大有力，還是細(xì)得像游絲？這是生命流量最原始的觸感。

• 聽(tīng)聲音：聽(tīng)聽(tīng)肺，是水泡聲還是哮鳴音？聽(tīng)聽(tīng)心，有沒(méi)有奔馬律？聽(tīng)聽(tīng)肚子，腸鳴音還有嗎？（休克的時(shí)候，腸道往往是最先“犧牲”的沉默者）。

• 看引流：那些引流管里流出來(lái)的顏色、性狀、速度，往往藏著血容量偷偷溜走的秘密。

血流動(dòng)力學(xué)，它不是某一個(gè)孤零零的數(shù)字，它是一個(gè)巨大的邏輯拼圖。

從宏觀的血壓，到中觀的心排量，再到微觀的乳酸、花斑，最后回歸到我們?cè)诖策吙吹降摹⒚降拿恳粋€(gè)細(xì)節(jié)。

我們要做的是把這些碎片，一塊一塊拼起來(lái)。

別做一個(gè)只拿著高科技手杖的盲人。

出處： 大漠xp公眾號(hào)