脊髓栓系綜合征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉管理一例

周芯宇 張先杰

四川省德陽市人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：張先杰

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產(chǎn)婦，28歲，150 cm，58 kg，因“停經(jīng)37+4周，門診胎監(jiān)不滿意3 h”入院。入院查體：體溫36.5 ℃，HR 80次/分，BP 106/69 mmHg，RR 20次/分；腹部膨隆，聽診可聞及胎心。彩超：宮內(nèi)孕，單活胎。入院第5天，術(shù)前診斷：（1）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（輕度）；（2）孕1次、無既往產(chǎn)史，目前妊娠38周+2，宮內(nèi)孕頭位單活胎待產(chǎn)。產(chǎn)婦ASA Ⅱ級(jí)，擬在椎管內(nèi)麻醉下行“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)”。

產(chǎn)婦入室后開放外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，HR 78次/分，BP 112/65 mmHg，SpO2 98%。右側(cè)臥位行L2-3棘突間隙穿刺，置入腰穿針時(shí)產(chǎn)婦自訴有異感，調(diào)整針的角度后異感消失，回抽見腦脊液后蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因3 ml。注藥過程中，產(chǎn)婦未訴明顯不適，取平臥位后測(cè)得麻醉效果滿意。手術(shù)過程中，產(chǎn)婦羊水清亮約200 ml，在胎兒娩出后靜脈滴注縮宮素，但產(chǎn)婦子宮收縮仍稍差，持續(xù)按摩子宮、肌注麥角新堿0.2 mg后子宮收縮轉(zhuǎn)佳。手術(shù)時(shí)間40 min，術(shù)中輸注復(fù)方乳酸鈉600 ml，出血量200 ml，尿量100 ml，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。

術(shù)后第1天，產(chǎn)婦拔出尿管后自解小便困難，重新留置尿管。術(shù)后第2天，產(chǎn)婦訴雙側(cè)大腿后部、足背及臀部麻木，以左下肢為甚，伴無力，伴排便感覺異常。追問病史時(shí)，產(chǎn)婦自述在麻醉注藥時(shí)曾發(fā)生背部短暫疼痛。術(shù)后第5天MRI檢查：脊髓圓錐位置低，達(dá)L4上緣平面，T2W見斑片狀高信號(hào)，L2-3棘間韌帶T2信號(hào)增高。S2椎體平面骶管內(nèi)見一大小約1.3 cm×1.2 cm囊性信號(hào)。初步診斷：（1）脊髓損傷可能；（2）骶管囊腫。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診討論，考慮產(chǎn)婦系脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome， TCS），在穿刺過程中可能導(dǎo)致脊髓損傷，予以每日一次靜脈滴注甲沷尼龍琥珀酸鈉40 mg，每日3次口服加巴噴丁0.2 g、甲鈷胺0.5 mg、維生素B1 10 mg治療。術(shù)后第7天，產(chǎn)婦仍訴雙側(cè)大腿后份、足背及臀部麻木，無力較前略好轉(zhuǎn)；有便意，可自行排便，但排便時(shí)會(huì)陰部麻木無知覺。產(chǎn)婦出院后在康復(fù)科門診進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。出院后持續(xù)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行2年8個(gè)月隨訪，產(chǎn)婦下肢肌力正常，行走、大小便等能力均正常，但仍存在會(huì)陰部及雙足背麻木感。

討論TCS是由于各種先天和后天因素使脊髓圓錐受到牽拉，脊髓圓錐位置下降，從而引起一系列的神經(jīng)功能障礙和畸形的綜合征。脊髓圓錐位置低于L2椎體是部分脊髓栓系綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)。TCS產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)背部、會(huì)陰部或腿部劇烈疼痛、神經(jīng)源性膀胱刺激征、腰骶部皮膚的叢生毛發(fā)、瘢痕凹陷和血管瘤、下肢馬蹄內(nèi)翻、高弓足畸形等癥狀。產(chǎn)婦的發(fā)病較為隱匿，孕期僅表現(xiàn)為背痛，術(shù)前未進(jìn)行脊柱MRI檢查，因此未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)TCS。術(shù)后恢復(fù)過程中，本例產(chǎn)婦于術(shù)后72 h內(nèi)相繼出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。首先，在拔除導(dǎo)尿管后，產(chǎn)婦逐漸出現(xiàn)排尿功能障礙，表現(xiàn)為自主排尿困難；隨后產(chǎn)婦感覺功能異常呈節(jié)段性分布，以左側(cè)腰骶神經(jīng)支配區(qū)域?yàn)橹鳎唧w涉及大腿后份、足背及臀部皮膚，表現(xiàn)為麻木感，且左側(cè)肢體較右側(cè)更為顯著。此外，產(chǎn)婦排便功能亦受影響，出現(xiàn)便意感知異常及排便控制力下降。經(jīng)完善腰椎MRI檢查，提示骶管囊腫存在，并高度懷疑合并脊髓損傷，結(jié)合該產(chǎn)婦臨床癥狀、體征及影像學(xué)特征，最終確診為TCS。

TCS產(chǎn)婦在接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。產(chǎn)前可通過超聲及MRI檢查識(shí)別脊髓圓錐，若脊髓圓錐位置低于L2椎體，結(jié)合上述特征性體表異常和臨床癥狀，則可診斷為TCS［1］。對(duì)于這類高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，在選擇麻醉椎管內(nèi)穿刺時(shí)，應(yīng)避開該受累節(jié)段，盡量選擇L3-4或L4-5間隙，同時(shí)在推藥過程密切關(guān)注患者有無神經(jīng)異常感覺，必要時(shí)停止注藥。另外，還可采取硬膜外麻醉，必要時(shí)可更換為全麻，以避免脊髓終端位置明顯較低者造成脊髓的意外損傷。目前針對(duì)脊髓損傷的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)干預(yù)。急性脊髓損傷后8 h內(nèi)，使用大劑量甲潑尼松龍沖擊治療已被證實(shí)有效［2］。鎂劑等NMDA受體拮抗劑可降低血管滲透性、減輕炎癥水腫和毒性作用，以及減少脊髓損傷中的脂質(zhì)過氧化。布洛芬等非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧酶途徑產(chǎn)生的前列腺素，從而減少炎癥反應(yīng)，這種酶在脊髓損傷的炎癥早期階段起著關(guān)鍵作用。離子通道拮抗藥（如尼莫地平等鈣通道阻滯藥、甲沷尼龍琥珀酸鈉、右旋糖酐和鈉通道阻滯藥）可改善白質(zhì)功能效果并提供神經(jīng)保護(hù)［3］。脊柱減壓手術(shù)是受傷后24 h內(nèi)最重要的外科干預(yù)措施，無論脊髓損傷程度如何，均可改善6個(gè)月的預(yù)后。此外，針灸療法、細(xì)胞療法、3D生物打印等技術(shù)也可作為替代治療手段，促進(jìn)脊髓損傷后的功能恢復(fù)。本例產(chǎn)婦術(shù)后第2天出現(xiàn)雙下肢感覺異常，初步考慮為馬尾神經(jīng)損傷。進(jìn)一步的檢查包括多肌肉神經(jīng)電圖和腰椎MRI，結(jié)果顯示脊髓結(jié)構(gòu)異常，L2-3平面處脊髓存在水腫。產(chǎn)婦在置入腰穿針時(shí)自訴有異感，因此椎管內(nèi)穿刺過程中造成脊髓損傷的可能性較大。為降低脊髓意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲篩查以明確產(chǎn)婦脊髓狀況，并選擇合適的麻醉方式。若麻醉醫(yī)師不具備脊柱超聲診察能力，應(yīng)選擇L3-4或L4-5間隙穿刺。本例產(chǎn)婦在發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后，立即接受了甲潑尼龍沖擊療法聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，以改善脊髓損傷并促進(jìn)受損神經(jīng)纖維修復(fù)，但受到產(chǎn)婦用藥的限制，未采用多種替代治療方法聯(lián)合治療。

綜上所述，本例產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷的主要原因是術(shù)前篩查不足，導(dǎo)致麻醉過程中穿刺到脊髓。因此，在臨床實(shí)踐中，產(chǎn)婦應(yīng)在術(shù)前盡可能完善超聲或MRI篩查TCS，并選擇合適的麻醉方式終止妊娠。若產(chǎn)婦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)及時(shí)采取藥物或手術(shù)治療，以在早期最大程度地減輕損傷，并可聯(lián)合多種替代技術(shù)治療，促進(jìn)受損神經(jīng)纖維修復(fù)，改善產(chǎn)婦遠(yuǎn)期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.01.022