幾個人按不住一個剛“醒”的病人，監(jiān)護儀報警、引流管被扯、血壓飆到200——這一幕，很多麻醉醫(yī)生都經(jīng)歷過。

蘇醒期煩躁，也叫蘇醒期躁動，是麻醉恢復(fù)室最常見的“突發(fā)狀況”之一。病人剛有意識，就開始亂動、喊叫、試圖拔管，管去復(fù)蘇室蘇醒后，煩躁的發(fā)生率直線下降。

為什么？因為不趕時間了。

以前在手術(shù)間拔管，外面接臺的手術(shù)等著，巡回護士催著，外科醫(yī)生盯著，你下意識就會加快節(jié)奏。病人還沒完全清醒，你就開始吸痰、拔管，結(jié)果一拔就煩躁，一煩躁就缺氧，一缺氧就更煩躁——惡性循環(huán)。

現(xiàn)在送PACU，壓力小多了。病人可以慢慢醒，我們可以慢慢等。

但前提是：鎮(zhèn)痛要給足。

我的習(xí)慣是，送PACU之前，先把術(shù)后鎮(zhèn)痛給到位?，F(xiàn)在可用的工具很多：

· 神經(jīng)阻滯：能做就做，效果最確切

· 切口局部浸潤：布比卡因脂質(zhì)體長效鎮(zhèn)痛，簡單有效

· 靜脈鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇、帕瑞昔布鈉等

鎮(zhèn)痛充分 + 平穩(wěn)蘇醒 = 基本不會煩躁。這是我這些年最深的體會。

二、如果還是煩躁了怎么辦？分兩步走

再好的預(yù)防，也架不住個體差異。萬一煩躁了，我有一套“兩階梯方案”：

第一階梯：給強效鎮(zhèn)痛藥

很多人一看到煩躁，第一反應(yīng)是給鎮(zhèn)靜藥。順序錯了。 絕大多數(shù)煩躁，根子在“疼”。

病人說不了話，但身體在喊疼——心率快、血壓高、亂動、試圖拔管，這些都是疼的表現(xiàn)。所以我的首選是：舒芬太尼5-10μg靜脈推注。

等上1分鐘，大部分病人的煩躁會明顯緩解。因為痛感下去了，他才能安靜下來。

第二階梯：如果還不行，再給鎮(zhèn)靜藥

給了鎮(zhèn)痛，病人還是躁動？說明除了疼痛，可能還有藥物殘留反應(yīng)、環(huán)境刺激等因素。這時候再用鎮(zhèn)靜藥：

丙泊酚20-30mg靜脈推注，讓病人安靜下來。等呼吸平穩(wěn)、意識恢復(fù)后，再評估能否拔管。

這里有個鐵律：絕對不要在病人煩躁的時候強行拔管。

病人正在亂動、掙扎、意識不清，你一把拔掉管子，他嗆咳、屏氣、缺氧，然后更煩躁，幾個人按都按不住。引流管扯了，傷口崩了，血壓飆到200，處理起來會非常被動。

先把人穩(wěn)住，再考慮拔管。 這是我在PACU輪班半年得出來的經(jīng)驗和體會。

三、如果在手術(shù)間拔管，吸入麻醉是重點

不是所有醫(yī)院都有PACU，也不是所有病人都能帶管出去。如果在手術(shù)間拔管，吸入麻醉的處理要格外注意。

很多戰(zhàn)友都知道：靜脈麻醉（丙泊酚維持）的蘇醒相對平穩(wěn)，而吸入麻醉（特別是長時間吸入）的煩躁發(fā)生率明顯更高。

所以，如果用了吸入麻醉，我的做法是：

1. 適當(dāng)提前停吸入——別等到手術(shù)縫完最后一針才關(guān)揮發(fā)罐。吸入麻醉藥本身有鎮(zhèn)痛作用，突然停掉而鎮(zhèn)痛沒跟上，反而容易煩躁。提前20-30分鐘停，給大腦一個“緩沖期”。

2. 停后別急著沖——關(guān)掉吸入后，先等個5-10分鐘，再調(diào)大氧流量快速沖洗。這樣過渡更平穩(wěn)，醒得更穩(wěn)，煩躁更少。

3. 輔助靜脈鎮(zhèn)痛——縫皮時給一劑舒芬太尼或氟比洛芬酯，讓鎮(zhèn)痛先“到位”。

這樣病人醒得慢一點，但醒得穩(wěn)。穩(wěn)，比快重要。

四、預(yù)防為主：幾個細(xì)節(jié)值得注意

1. 術(shù)中血壓——被忽視的“預(yù)防針”

這一點很多人沒注意到：術(shù)中血壓低、持續(xù)時間長的病人，蘇醒期煩躁的比例明顯更高。

道理很簡單——大腦對缺血最敏感。術(shù)中長時間低血壓，腦灌注不夠，雖然沒到梗死的程度，但腦細(xì)胞已經(jīng)處于“邊緣狀態(tài)”。等麻醉一醒，大腦功能恢復(fù)跟不上，就會出現(xiàn)煩躁、譫妄。

特別是休克的病人，術(shù)中血壓勉強維持，術(shù)后一進復(fù)蘇室，煩躁發(fā)生率極高。不是鎮(zhèn)痛不夠，是腦子真的“缺血了”。

所以，術(shù)中血壓平穩(wěn)，就是對蘇醒期最好的預(yù)防。 不要等到血壓掉到70/40才想起來升壓，也別對“年輕人能扛”太自信——他能扛住心臟，不一定能扛住腦子。

2. 拔管的首要指征：意識必須清醒

這一點怎么強調(diào)都不過分。拔管前一定要確認(rèn)：病人能睜眼、能按指令握手、能點頭搖頭。 意識沒回來，拔管就是給自己挖坑。拔管后再煩躁，你連重新插管的機會都沒有。

3. 尿管刺激——提前處理

尿管的刺激是煩躁的常見誘因。留置尿管前，可以用丁卡因膠漿涂抹導(dǎo)管前端，減少清醒后的不適感。如果病人已經(jīng)煩躁且考慮與尿管有關(guān)，小劑量舒芬太尼（5-10μg）既能鎮(zhèn)痛也能抑制尿管刺激引起的躁動。

4. 術(shù)前訪視時留個心

術(shù)前焦慮的病人，蘇醒期煩躁發(fā)生率更高。訪視時多聊兩句，讓他心里有底，第二天見到你時他會更安心。

5. 術(shù)中鎮(zhèn)痛要“超前”

帕瑞昔布鈉這類非甾體藥，術(shù)前或術(shù)中提前給，能減少蘇醒期疼痛和煩躁。別等到縫皮才想鎮(zhèn)痛，那時候已經(jīng)晚了。

6.低體溫——被忽視的“隱形推手”

術(shù)中保溫做得不好，病人進復(fù)蘇室時體溫低于35℃，蘇醒期煩躁的概率會明顯增加。原因很簡單：低溫狀態(tài)下，機體代謝紊亂、寒戰(zhàn)反應(yīng)、藥物代謝減慢，大腦功能恢復(fù)也會受影響。

病人醒來時又冷又抖，再加上疼痛刺激，不煩躁才怪。

所以術(shù)中保溫不是小事。加溫輸液、暖風(fēng)機、提高室溫，這些看起來瑣碎的操作，其實是預(yù)防煩躁的第一道防線。進復(fù)蘇室后摸一下病人的手腳，涼的話先別急著拔管，蓋好被子、用上加溫設(shè)備，等體溫上來再處理。

體溫穩(wěn)了，醒得才穩(wěn)。

五、最后幾句心里話

蘇醒期煩躁，本質(zhì)上不是“病人的錯”。是我們在不合適的時間、用不合適的方式，讓一個還沒完全清醒的大腦，面對了太多刺激。

把鎮(zhèn)痛做在前面，把蘇醒交給時間，把人穩(wěn)住再拔管——這三個原則做到位，你會發(fā)現(xiàn)，那些曾經(jīng)讓你手忙腳亂的煩躁，越來越少。