2026年2月起，全國范圍內(nèi)將符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，待遇與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接軌。醫(yī)保新政實(shí)施，藥店加入門診統(tǒng)籌有利于吸引客戶消費(fèi)，自身也能承接外流處方，進(jìn)一步拓展市場，但這也意味著要接受更為嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管。

圖片來源：國務(wù)院政策文件庫

定點(diǎn)零售藥店想要抓住門診統(tǒng)籌的“紅利”，就需要利用能合規(guī)的智能管理系統(tǒng)。為了幫助藥店從源頭上避免醫(yī)保違規(guī)，ABC藥店管家推出了醫(yī)保自動(dòng)合規(guī)的AI醫(yī)保合規(guī)助手，攔截 90% 醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，為了讓大家更了解醫(yī)保監(jiān)管，以及ABC藥店管家是如何攔截醫(yī)保違規(guī)的的，小管家整理了5類常見的醫(yī)保違法違規(guī)行為，趕緊對照看看吧！

藥店常見的5類醫(yī)保違規(guī)行為

01 虛假開藥

指在根本沒有購買任何藥品或醫(yī)療用品的情況下，虛構(gòu)一筆消費(fèi)記錄，并用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算。醫(yī)?；鹬Ц逗螅幍陮F(xiàn)金返還給參保人（俗稱“套現(xiàn)”），或給予其他好處。

這類行為通常與串換藥品同時(shí)發(fā)生，屬于性質(zhì)最惡劣的騙保行為。

典型案例

某大藥房對外宣傳可刷醫(yī)?？ǚ惮F(xiàn)，參保人提供醫(yī)?？ê?，藥房工作人員隨意編造藥品銷售記錄，在無真實(shí)交易的情況下空刷醫(yī)保憑證，按照刷卡金額的一定比例向參保人返現(xiàn)，屬于誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購藥行為。

02 串換藥品

指將非醫(yī)保藥品（如保健品、食品、化妝品、日用品等）通過技術(shù)手段或手工記賬串換為醫(yī)保藥品，以及將低價(jià)藥品串換為高價(jià)藥。這類行為雖然看起來像是“賣了藥”，但結(jié)算的內(nèi)容與實(shí)際不符，本質(zhì)上也是一種虛假行為。

典型案例

某藥店實(shí)際銷售某名牌香水（500元），通過更改銷售記錄，將香水的銷售記錄篡改為六味地黃丸2盒（250元/盒），按照六味地黃丸申請醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)費(fèi)用。

03 超量開藥

這類行為除了導(dǎo)致使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額購買超出參保人員本人需求的藥品，還是造成“回流藥”的主要形式，通常有為以下三種情況：

• 通過買贈(zèng)、減免等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。
• 為代配藥人員超量多開貴重藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
• 誘導(dǎo)參保人年底使用門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購藥、沖頂消費(fèi)

典型案例

某患者處方百令膠囊0.5克*4粒，一天三次，40盒（規(guī)格0.5克/粒，42粒/盒），某藥店未經(jīng)過審核，申請醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算。

04 超醫(yī)保限定支付

包括將不符合醫(yī)保目錄支付條件的藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、將單味不予支付的中藥飲片進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、成人購買兒童用藥等。

典型案例

某藥店為了將單方不支付的中藥飲片“人參”納入醫(yī)保結(jié)算，通過開具不合理配伍處方，將單方不支付的人參500g組合其他醫(yī)?；鹂芍Ц兜狞S芪10g，炙甘草10g進(jìn)行銷售。

05 進(jìn)銷存管理等問題

這個(gè)問題主要是監(jiān)管藥店是否認(rèn)真落地“三一致”（進(jìn)銷存一致、賬目與實(shí)物一致、系統(tǒng)數(shù)據(jù)與紙質(zhì)處方一致）管理，尤其是進(jìn)銷存數(shù)據(jù)一定要與上傳醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)一致。

典型案例

現(xiàn)場檢查時(shí)調(diào)取某藥店部分藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)內(nèi)庫存數(shù)據(jù)，并與該店現(xiàn)場實(shí)際庫存進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)藥品庫存數(shù)據(jù)與實(shí)際庫存數(shù)量不一致、系統(tǒng)內(nèi)藥品批號(hào)與實(shí)際藥品批號(hào)不一致的情況，藥店發(fā)現(xiàn)藥品庫存盤點(diǎn)錯(cuò)誤后隨意進(jìn)行調(diào)賬調(diào)平。

以上5種常見的藥店違規(guī)行為，有的是屬于為了業(yè)績的“偏要做”，但有的卻是因?yàn)椴磺宄蛴洸蛔♂t(yī)保規(guī)則的“不小心”。

對于“不小心”的無知覺違規(guī)情況，ABC藥店管家系統(tǒng)上線了嵌入醫(yī)保規(guī)則的AI醫(yī)保合規(guī)助手，不僅能自動(dòng)檢測醫(yī)保違規(guī)并攔截，還能保持動(dòng)態(tài)更新醫(yī)保規(guī)則庫，幫助大家減少90%醫(yī)保違規(guī)。

ABC藥店管家自動(dòng)攔截醫(yī)保違規(guī)

ABC藥店管家的AI醫(yī)保合規(guī)助手，不僅嵌入了目前最新的醫(yī)保規(guī)則庫，還能保持持續(xù)動(dòng)態(tài)更新。對藥品適應(yīng)癥、用藥條件、醫(yī)保支付要求進(jìn)行審核，并提供風(fēng)險(xiǎn)處置建議。

1. 國家醫(yī)保局最新公布的智能監(jiān)管規(guī)則庫

• 藥品區(qū)分性別使用
• 藥品兒童專用
• 藥品限兒童使用

2. 最新的醫(yī)保目錄限定支付規(guī)則庫

ABC藥店管家支持零售場景和處方流轉(zhuǎn)售藥場景的智能檢測并攔截醫(yī)保違規(guī)行為。也就是說不僅能夠做到零售推薦用藥，還能AI智能檢測處方用藥，提醒藥物間配伍禁忌以及超量開藥。

AI醫(yī)保合規(guī)助手提示違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)

違規(guī)行為1：單味中藥飲片用統(tǒng)籌結(jié)算

違規(guī)行為2：男性患者統(tǒng)籌結(jié)算婦科用藥

違規(guī)行為3：成人統(tǒng)籌結(jié)算兒童用藥

此外，ABC藥店管家已對接碼上放心平臺(tái)，支持追溯碼一鍵入庫、重復(fù)采集自動(dòng)攔截、碼上放心平臺(tái)自動(dòng)驗(yàn)證等功能，滿足最新追溯碼管理要求。

有了像這樣的進(jìn)銷存+醫(yī)保結(jié)算一體化的系統(tǒng)，不僅能幫藥店避免90%的醫(yī)保違規(guī)，追溯碼的采集也能更便捷更規(guī)范。