圍透析期慢性腎臟病患者處于疾病進(jìn)展關(guān)鍵階段，并發(fā)癥和住院風(fēng)險(xiǎn)均較高，腎性貧血是該階段常見并發(fā)癥之一，與生活質(zhì)量下降及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，且隨CKD進(jìn)展至5期時(shí)發(fā)生比例明顯升高。目前治療手段主要包括鐵劑、紅細(xì)胞生成刺激劑及低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑等，其中紅細(xì)胞生成刺激劑在臨床應(yīng)用較為廣泛，相關(guān)方案的安全性與有效性一直是圍透析期管理的關(guān)注重點(diǎn)。

多中心真實(shí)世界大樣本研究：

為圍透析期貧血管理提供貼近臨床的證據(jù)基礎(chǔ)

一項(xiàng)基于天津市健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)開展的多中心真實(shí)世界回顧性隊(duì)列研究，對(duì)圍透析期CKD5期伴貧血患者的治療結(jié)局進(jìn)行了系統(tǒng)分析。該數(shù)據(jù)來自82家醫(yī)院，覆蓋三級(jí)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，時(shí)間跨度為2015年至2021年，樣本來源具有多中心臨床實(shí)踐代表性。研究對(duì)象為圍透析期CKD5期伴貧血并接受相關(guān)治療的患者，并對(duì)既往透析史及治療持續(xù)時(shí)間設(shè)置了明確納排標(biāo)準(zhǔn)。

圍透析期在該研究中被定義為估算腎小球?yàn)V過率降至<15ml·min-1·(1.73m2)-1至開始透析后隨訪3個(gè)月的階段，包括透析前期與初始透析期，通常持續(xù)1～2年。研究共納入35324例患者，經(jīng)篩選后分為促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療組與羅沙司他治療組。為盡量減少基線差異帶來的干擾，分析采用傾向性評(píng)分匹配方法按1∶4進(jìn)行匹配，匹配后兩組在人口學(xué)特征、貧血分級(jí)及主要合并癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而提高了組間比較的可解釋性。主要評(píng)估指標(biāo)為安全性和有效性，包括不同時(shí)間段（首次給藥6個(gè)月內(nèi)、12個(gè)月內(nèi)、首次透析后3個(gè)月內(nèi)和圍透析后隨訪12個(gè)月內(nèi)）的心腦血管事件、血栓事件和主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率，以及從治療開始連續(xù)3個(gè)月Hb的變化。

整體結(jié)果顯示，在圍透析期CKD5期貧血人群中，兩種治療均可用于貧血管理。從總體觀察指標(biāo)來看，EPO組在心腦血管安全性終點(diǎn)及短期血紅蛋白改善指標(biāo)上均表現(xiàn)出更有利的結(jié)果，上述發(fā)現(xiàn)為圍透析期階段的臨床決策提供了來自真實(shí)世界大樣本數(shù)據(jù)的參考依據(jù)。

圍透析期安全性結(jié)果：

EPO組心腦血管事件、MACE及住院率均更低

圍透析期CKD5期患者本身處于心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)階段，因此不同貧血治療方案在該時(shí)期的安全性結(jié)局具有直接臨床參考價(jià)值。多中心真實(shí)世界隨訪數(shù)據(jù)顯示，在多個(gè)關(guān)鍵時(shí)間窗口內(nèi)，EPO組在多項(xiàng)心血管相關(guān)終點(diǎn)上的事件發(fā)生比例整體低于羅沙司他組，而且差異主要集中在圍透析期早期階段。

在心腦血管事件方面，分時(shí)間窗統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在首次用藥6個(gè)月內(nèi)，EPO組心腦血管事件發(fā)生率為66.9%，羅沙司他組為83.7%；在首次用藥12個(gè)月內(nèi)分別為76.9%與87.9%；在首次透析后3個(gè)月內(nèi)分別為54.4%與71.7%，上述三個(gè)時(shí)間窗口差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.001)。

EPO組不良心血管事件發(fā)生率在各時(shí)間段均明顯低于羅沙司他組。數(shù)據(jù)顯示，在首次用藥6個(gè)月內(nèi)，EPO組MACE發(fā)生率為29.8%，羅沙司他組為52.7%；在首次用藥12個(gè)月內(nèi)分別為40.7%與62.8%；在首次透析后3個(gè)月內(nèi)分別為20.5%與42.4%，差異均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該復(fù)合終點(diǎn)由全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中及因心力衰竭住院構(gòu)成，具有較強(qiáng)臨床綜合意義。

血栓事件的時(shí)間-事件分析也提供了補(bǔ)充信息。Kaplan–Meier曲線顯示，EPO組血栓事件未發(fā)生率整體高于羅沙司他組，Log-rank檢驗(yàn)P=0.008。從分時(shí)間段發(fā)生率看，部分時(shí)間窗口內(nèi)兩組差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但整體累計(jì)發(fā)生率分布存在組間差別。

圖1 促紅細(xì)胞生成素組和羅沙司他組圍透析期慢性腎臟病5期伴貧血患者心腦血管事件未發(fā)生率比較

圖2 促紅細(xì)胞生成素組和羅沙司他組圍透析期慢性腎臟病5期伴貧血患者血栓事件未發(fā)生率比較

在并發(fā)癥住院結(jié)局方面，同樣觀察到分階段差異。在首次用藥6個(gè)月內(nèi)，并發(fā)癥住院率EPO組為53.9%，羅沙司他組為70.6%；在首次用藥12個(gè)月內(nèi)分別為63.0%與75.8%；在首次透析后3個(gè)月內(nèi)分別為44.8%與60.2%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，在圍透析期這一心血管風(fēng)險(xiǎn)集中的階段，EPO組在心腦血管事件、MACE及并發(fā)癥住院等指標(biāo)上呈現(xiàn)出更低的事件比例。

鑒于圍透析期CKD患者本身屬于心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)人群，上述結(jié)果進(jìn)一步提示，在該階段與羅沙司他相比，EPO在心血管相關(guān)結(jié)局方面呈現(xiàn)出更有利的安全性信號(hào)，因而可能更適用于合并心血管高風(fēng)險(xiǎn)的貧血患者管理。

血紅蛋白水平改善能力：

EPO組早期變化量更高且3個(gè)月達(dá)標(biāo)比例更高

血紅蛋白水平改善是圍透析期CKD貧血治療的核心目標(biāo)之一。連續(xù)3個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)顯示，兩組治療均可帶來Hb水平上升，但在早期變化幅度及達(dá)標(biāo)維持比例方面存在差異分布。

從用藥后各時(shí)間點(diǎn)Hb變化量結(jié)果看，在治療第1個(gè)月階段，EPO組Hb平均變化量為5.00g/L（四分位范圍-3.70～14.70），羅沙司他組為1.00g/L（-8.30～9.00），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療初期Hb上升幅度在EPO組更為明顯。在第2個(gè)月階段，Hb平均變化量分別為8.20g/L與10.50g/L；至第3個(gè)月時(shí)，兩組Hb變化量分別為5.00g/L與6.00g/L，組間差異不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，整體改善幅度趨于接近。

從目標(biāo)范圍維持情況看，連續(xù)給藥3個(gè)月后，平均Hb維持在目標(biāo)范圍內(nèi)的患者比例在EPO組為10.9%，羅沙司他組為7.5%，差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目標(biāo)范圍維持比例不僅反映Hb上升幅度，也體現(xiàn)治療過程中的穩(wěn)定性表現(xiàn)。在圍透析期這一病情與治療頻繁調(diào)整的階段，Hb穩(wěn)定達(dá)標(biāo)具有實(shí)際管理意義。

結(jié)合不同月份觀察Hb變化量與3個(gè)月達(dá)標(biāo)比例結(jié)果可以看出，兩種方案均可用于圍透析期貧血治療，但EPO組在治療早期Hb提升幅度以及3個(gè)月目標(biāo)范圍維持比例方面呈現(xiàn)出更高分布比例。

結(jié)語

圍透析期CKD5期貧血患者病情復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)因素集中，用藥結(jié)局一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)。真實(shí)世界人群對(duì)比結(jié)果顯示，在心腦血管終點(diǎn)、住院結(jié)局以及血紅蛋白指標(biāo)方面，EPO組整體結(jié)果更為有利。這些證據(jù)為臨床評(píng)估圍透析期貧血用藥效果提供了更直接的參考。

需要說明的是，本研究為觀察性研究，通過傾向性評(píng)分匹配，本研究在一定程度上減少了觀察性研究的混雜偏倚，為臨床現(xiàn)象提供了有價(jià)值的關(guān)聯(lián)性證據(jù)。然而，受觀察性研究設(shè)計(jì)所限，在解讀結(jié)果時(shí)仍需謹(jǐn)慎，不能據(jù)此確立直接的因果關(guān)系，結(jié)果需結(jié)合RCT證據(jù)綜合解讀。同時(shí)，基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)庫的回顧性數(shù)據(jù)仍可能存在殘余混雜因素，部分潛在影響變量如具體劑量調(diào)整、用藥依從性及部分動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等難以被完整捕獲；此外，研究數(shù)據(jù)來源于區(qū)域性多中心醫(yī)療平臺(tái)，人群構(gòu)成與診療模式具有一定地區(qū)特征，對(duì)其他地區(qū)及不同醫(yī)療體系的外推仍需審慎解讀。

參考文獻(xiàn)：

王立華, 曹越琦, 袁偉杰, 郝傳明, 姚麗, 于珮, 梅長林. 促紅細(xì)胞生成素與羅沙司他治療圍透析期慢性腎臟病貧血患者的安全性和有效性比較：一項(xiàng)多中心真實(shí)世界回顧性研究[J]. 中華腎臟病雜志, 2026, 42(2): 1-9.

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