背景說(shuō)明

Background

局限期小細(xì)胞肺癌（LS-SCLC）行根治性放化療后仍面臨較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。ADRIATIC研究的發(fā)表，確立了度伐利尤單抗在放化療后作為免疫鞏固治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，為改善患者生存提供了新策略。然而，在臨床實(shí)踐中，關(guān)于該疾病的精準(zhǔn)分期、放療策略的優(yōu)化、免疫治療介入時(shí)機(jī)及安全性管理等方面，仍存在諸多待明確的問(wèn)題。為進(jìn)一步規(guī)范LS-SCLC的臨床診療，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）小細(xì)胞肺癌專(zhuān)家委員會(huì)組織多學(xué)科專(zhuān)家，聚焦關(guān)鍵臨床問(wèn)題，系統(tǒng)梳理國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)證據(jù)，并通過(guò)多輪討論與投票，最終制定本共識(shí)。共識(shí)內(nèi)容涵蓋LS-SCLC 的精準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)與放療策略、放化療后免疫鞏固治療的規(guī)范應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥的處置，并對(duì)未來(lái)探索方向提出展望。本共識(shí)旨在為臨床醫(yī)師提供切實(shí)可行的診療指導(dǎo)，以提升LS-SCLC的整體治療水平。現(xiàn)將主要內(nèi)容整理如下。

截圖來(lái)源：中華腫瘤防治雜志

臨床問(wèn)題與專(zhuān)家共識(shí)

問(wèn)題1：在當(dāng)前診療技術(shù)背景下，如何界定LS-SCLC ？

推薦意見(jiàn)1：建議將TNM分期Ⅰ-Ⅲ期（無(wú)論是否伴有同側(cè)和／或?qū)?cè)肺門(mén)、縱隔、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）且適合接受根治性放療的SCLC歸類(lèi)為L(zhǎng)S-SCLC。推薦行PET-CT檢查以提高分期準(zhǔn)確性，必要時(shí)可聯(lián)合超聲支氣管鏡等有創(chuàng)手段進(jìn)一步明確。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅰ級(jí)；同意度：100%）

問(wèn)題2：哪些LS-SCLC患者可考慮進(jìn)行手術(shù)治療？

推薦意見(jiàn)2：建議確診為T(mén)1-2N0M0的LS-SCLC患者考慮以手術(shù)為主的綜合治療模式。對(duì)于分期超過(guò)T1-2N0M0的患者，推薦以同步放化療為主的治療方案；新輔助免疫治療聯(lián)合化療后再手術(shù)的模式目前尚處于探索階段。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅰ 級(jí)；同意度：100%）

問(wèn)題3：LS-SCLC術(shù)后患者如何制定治療方案，是否可進(jìn)行免疫治療？

推薦意見(jiàn)3.1：對(duì)于R0切除術(shù)后患者，pN0期推薦行輔助化療，pN1期推薦行輔助化療±放療，pN2期及以上推薦行輔助放化療。目前，對(duì)于完成標(biāo)準(zhǔn)輔助治療后是否聯(lián)合免疫治療，尚缺乏臨床證據(jù)，因此鼓勵(lì)開(kāi)展相關(guān)的臨床研究。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：93%）

推薦意見(jiàn)3.2：對(duì)于R1及R2切除術(shù)后患者，完成放化療后如無(wú)疾病進(jìn)展，推薦度伐利尤單抗鞏固治療２年。

（證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：93%）

問(wèn)題4：LS-SCLC患者如何制定胸部放療方案？

推薦意見(jiàn)4.1：對(duì)于不適合或拒絕手術(shù)治療的T1-2N0M0患者，推薦SBRT或常規(guī)分割放療聯(lián)合化療。對(duì)于分期超過(guò)T1-2N0M0者，推薦同步或序貫放化療。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅰ級(jí)；同意度：100%）

推薦意見(jiàn)4.2：胸部放療推薦采用45Gy／30次、bid，或60-70Gy／30-35次、qd方案；在安全可行前提下，可考慮對(duì)GTV同步加量至54Gy／30次、bid；60Gy／40次、bid和45Gy／15次、qd可作為臨床潛在可選方案。

（證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：92%）

推薦意見(jiàn)4.3：對(duì)于誘導(dǎo)化療后放療的患者，推薦基于化療后病變范圍勾畫(huà)原發(fā)灶靶區(qū)，基于化療前受累的淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)勾畫(huà)淋巴結(jié)靶區(qū)，并應(yīng)盡量避免照射未受累的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)區(qū)。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：93%）

問(wèn)題5：LS-SCLC患者經(jīng)放化療后免疫鞏固治療的介入時(shí)機(jī)？

推薦意見(jiàn)5.1：對(duì)于放化療后未出現(xiàn)疾病進(jìn)展的LS-SCLC患者，推薦采用度伐利尤單抗進(jìn)行２年鞏固治療。

（證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：98%）

推薦意見(jiàn)5.2：推薦在完成放化療后42ｄ內(nèi)啟動(dòng)免疫治療。若未能于此時(shí)間內(nèi)開(kāi)始，建議在條件允許后盡早啟用。

（證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：97%）

問(wèn)題6：LS-SCLC是否可以考慮應(yīng)用免疫聯(lián)合放化療模式？

推薦意見(jiàn)6.1：放化療后行度伐利尤單抗鞏固治療為當(dāng)前LS-SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療模式?；诂F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)，目前不推薦將免疫誘導(dǎo)或同步聯(lián)合放化療模式作為常規(guī)治療方案。

（證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：Ⅰ 級(jí)；同意度：100%）

推薦意見(jiàn)6.2：對(duì)于已接受免疫聯(lián)合化療的患者，推薦在保障安全的前提下盡早實(shí)施根治性放化療／放療。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：93%）

問(wèn)題7：對(duì)于擬行免疫鞏固治療的LS-SCLC患者，是否推薦行腦預(yù)防照射？其與免疫鞏固治療的時(shí)序應(yīng)如何安排？

推薦意見(jiàn)7.1：對(duì)于放化療后達(dá)到完全緩解或部分緩解并計(jì)劃行度伐利尤單抗鞏固治療的患者，推薦行PCI或考慮顱腦MR密切隨訪。高齡、早期（如Ⅰ期）、PS3-4分或神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者不推薦PCI。未行PCI者推薦采用顱腦增強(qiáng)MR（若有禁忌則采用增強(qiáng)CT）進(jìn)行密切隨訪。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：93%）

推薦意見(jiàn)7.2：對(duì)于計(jì)劃行PCI與度伐利尤單抗鞏固治療的患者，目前無(wú)明確時(shí)序證據(jù)。建議在完成放化療后盡早啟動(dòng)治療，具體順序可根據(jù)臨床情況決定。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：92%）

問(wèn)題8：LS-SCLC患者在放化療后免疫治療期間出現(xiàn)肺炎如何處理？

推薦意見(jiàn)8.1：需鑒別感染性肺炎和非感染性肺炎。若為感染性肺炎，盡早行抗感染治療。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：98%）

推薦意見(jiàn)8.2：若為非感染性肺炎（放射性肺炎和／或免疫相關(guān)性肺炎），推薦根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)處理：≥２級(jí)患者應(yīng)暫停免疫治療，并給予糖皮質(zhì)激素治療；可考慮聯(lián)用抗纖維化藥物（如吡非尼酮或尼達(dá)尼布）。≥３級(jí)患者需住院治療，并停用免疫治療，首選靜脈給予糖皮質(zhì)激素。若糖皮質(zhì)激素療效不佳，可考慮使用嗎替麥考酚酯或托珠單抗等藥物治療。

（證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：Ⅱ級(jí)；同意度：98%）

指南節(jié)選

來(lái)源：e藥安全

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