網(wǎng)上推送的問(wèn)題是：冠狀動(dòng)脈造影正常就能排除冠心病嗎？

單就冠脈造影來(lái)說(shuō)，造影正常并不能完全排除冠心病。因?yàn)?strong>有兩種特殊類(lèi)型的冠心病，冠脈造影可以是正常的，這就是冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征和冠狀動(dòng)脈微血管病變。

冠心病，全稱(chēng)叫做“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。這是因?yàn)榻^大多數(shù)、95%到99%以上的冠心病都是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄所導(dǎo)致的。可是往大里說(shuō)，凡是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈有了病變導(dǎo)致心肌缺血的，都可以算是冠心病，那就有很多可以引起冠脈狹窄、阻塞的疾病了。比如血管的炎癥、血栓、冠脈痙攣、或者冠脈畸形，這些疾病若是引起了心肌缺血，也屬于冠心病。不過(guò)，和這些情況也不大相同，冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征和冠狀動(dòng)脈微血管疾病是明確歸于冠心病的特殊類(lèi)型（冠脈造影正常就可以排除冠心??？還有這兩種特殊類(lèi)型）。

我們來(lái)看兩個(gè)病例。

病例1.

78歲的李爺爺，既往臨床診斷了冠心病。有一段時(shí)間因?yàn)榧沂滦那椴缓谩⑹?，多次于凌晨、清晨以及吸煙后出現(xiàn)咽喉部的緊縮感、伴全身大汗，含服硝酸甘油可以緩解，每次發(fā)作不超過(guò)10分鐘。住院后發(fā)作時(shí)，心電圖出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高和完全性房室傳導(dǎo)阻滯，治療后恢復(fù)正常。冠脈造影時(shí)醫(yī)生看到冠狀動(dòng)脈比較細(xì)，同時(shí)李爺爺也感到胸悶不適，在冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后，冠狀動(dòng)脈管徑恢復(fù)正常，李爺爺?shù)男貝灢贿m也消失了。全部造影看下來(lái)，冠狀動(dòng)脈沒(méi)有明顯的粥樣硬化。術(shù)后，醫(yī)生給李爺爺吃上了抗動(dòng)脈痙攣的地爾硫卓，以后沒(méi)再發(fā)作心絞痛（煩心事日思夜想，終致“變異型心絞痛”發(fā)作）。

李爺爺?shù)墓谛牟。蛯儆凇肮跔顒?dòng)脈痙攣綜合征”，發(fā)作的心絞痛，屬于“變異型心絞痛”，也歸于不穩(wěn)定型心絞痛。一般來(lái)說(shuō)，冠脈痙攣多發(fā)生在有粥樣硬化病變的血管上，可有些患者，冠狀動(dòng)脈看起來(lái)可以完全正常。這樣，如果做冠脈造影時(shí)沒(méi)有發(fā)作冠脈痙攣，圖像就可以是正常的。

由于不發(fā)病時(shí)冠狀動(dòng)脈沒(méi)有明顯狹窄，所以患者平時(shí)活動(dòng)起來(lái)也沒(méi)有心肌缺血的表現(xiàn)，卻常常是在靜息狀態(tài)下發(fā)病，在夜間發(fā)病，在寒冷、吸煙、情緒激動(dòng)等情況下誘發(fā)。發(fā)病時(shí)的心電圖也不是通常缺血時(shí)表現(xiàn)的“ST段缺血性壓低”，而是ST段抬高，這是變異性心絞痛特征性的心電圖改變。李爺爺?shù)那闆r非常符合，正好造影時(shí)也冠脈痙攣發(fā)作，診斷就明確了。這種冠脈痙攣引起的心絞痛，用抑制血管收縮的鈣拮抗劑如地爾硫卓、氨氯地平等有效，其中地爾硫卓最為常用。李爺爺就是用地爾硫卓控制的。

病例2.

60出頭的張大媽?zhuān)懈哐獕?，?、6年來(lái)時(shí)有心慌，檢查發(fā)現(xiàn)心臟早搏。最近兩年來(lái)，就出現(xiàn)發(fā)作性的胸痛了，每次大約半小時(shí)，跟體力活動(dòng)沒(méi)有明顯的關(guān)系。做心電圖有“ST段壓低”，進(jìn)一步做了“次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”，結(jié)果可疑陽(yáng)性，可做了冠脈CT造影是正常的，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變。

臨床有發(fā)作性胸痛，靜息及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的心電圖有心肌缺血或可疑缺血改變，冠脈造影卻是正常，這就需要查找原因了。醫(yī)生給張大媽做了“核素心肌灌注顯像”，在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下發(fā)現(xiàn)心臟左心室的下壁、前間壁、側(cè)壁的心尖部以及心尖部本身都有放射性稀疏區(qū)，靜息狀態(tài)時(shí)正常，提示了心肌缺血。

冠脈CTA顯示冠狀動(dòng)脈正常，核素心肌灌注顯像于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)缺血改變，這就說(shuō)明冠狀動(dòng)脈微血管出了問(wèn)題，有了病變，引起了心肌缺血（【科普】核素心肌灌注顯像，發(fā)現(xiàn)冠脈CT看不到的心臟微血管病變）。

我們平時(shí)做的冠脈造影，不管是CT還是插管的，看到的冠狀動(dòng)脈都是在心外膜下大的血管和分支，而那些走行在心肌里的、內(nèi)徑在0.5mm以下的微小血管是看不到的?？蛇@些微血管的病變、痙攣，同樣可以引起心肌缺血，發(fā)作心絞痛。以前搞不清楚時(shí)，就診斷“X綜合征”。

這種冠狀動(dòng)脈微血管病變，女性多見(jiàn)，發(fā)病是男性的1.45倍，尤其是絕經(jīng)后的女性。發(fā)作也多是勞力誘發(fā)，就是活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、負(fù)荷加重時(shí)出現(xiàn)，發(fā)作的時(shí)間長(zhǎng)一些，多在10分鐘以上，含服硝酸甘油效果也不那么好。

不過(guò)，說(shuō)冠脈造影正常不等于沒(méi)有冠心病，是有前提的。

像李爺爺、張大媽?zhuān)麄冇械湫突蚩梢傻男慕g痛癥狀，心電圖還有明顯的變化，比如李爺爺發(fā)病時(shí)心電圖的ST段抬高，張大媽心電圖的ST段壓低以及次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，都提示了心肌缺血，需要明確原因。如果胸痛表現(xiàn)就不像心絞痛，發(fā)病時(shí)或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下的心電圖也正常，冠脈造影正常，那是可以排除冠心病的。

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