文｜楊子

又到一年“3·15”。

對(duì)保險(xiǎn)業(yè)而言，投訴處理與消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)的話題，也再次來(lái)到聚光燈下。

對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)，投訴早已成為無(wú)法回避、且倍感壓力的一大問(wèn)題。行業(yè)對(duì)投訴的重視程度固然越來(lái)越高：

不僅監(jiān)管越來(lái)越嚴(yán)，考核越來(lái)越細(xì)，機(jī)構(gòu)投入也越來(lái)越大。

但投訴并沒(méi)有因此減少。相反，在一些地方，投訴已經(jīng)從單純的服務(wù)與糾紛問(wèn)題，逐漸演化成一種更復(fù)雜的治理壓力。

尤其是基層機(jī)構(gòu)對(duì)投訴高度敏感，內(nèi)部考核層層傳導(dǎo)，個(gè)別惡意代理退保、職業(yè)投訴等現(xiàn)象仍然存在。

這也引出另一個(gè)更值得討論的問(wèn)題：

隨著市場(chǎng)環(huán)境、產(chǎn)品形態(tài)和糾紛類型日趨復(fù)雜，今天的保險(xiǎn)投訴，早已不只是簡(jiǎn)單的服務(wù)問(wèn)題，其中相當(dāng)一部分，實(shí)際上涉及合同理解、責(zé)任認(rèn)定、理賠爭(zhēng)議，乃至更復(fù)雜的利益博弈。

在這樣的背景下，現(xiàn)有投訴處理機(jī)制在化解矛盾、回應(yīng)訴求之外，如何更好地平衡消費(fèi)者保護(hù)、爭(zhēng)議化解與市場(chǎng)秩序，也逐漸成為行業(yè)繞不開(kāi)的話題。

3·15之際，這或許是一個(gè)需要被重新審視的問(wèn)題。

觀察內(nèi)地與港臺(tái)地區(qū)保險(xiǎn)投訴處理機(jī)制，不難發(fā)現(xiàn)，三地都高度重視消費(fèi)者保護(hù)，但在監(jiān)管、調(diào)解、評(píng)議與爭(zhēng)議處理之間的分工安排上，并不完全相同。

尤其香港與臺(tái)灣，都建立了相對(duì)獨(dú)立的糾紛評(píng)議或裁決機(jī)制。這些做法未必可以簡(jiǎn)單照搬，卻為行業(yè)提供了另一種可供參照的制度視角：

在現(xiàn)有消費(fèi)者保護(hù)體系不斷完善的基礎(chǔ)上，是否也可以進(jìn)一步探索更獨(dú)立、更專業(yè)的保險(xiǎn)糾紛評(píng)議與處理機(jī)制？

以下，本文試作一番對(duì)比分析，拋磚引玉。

1

-Insurance Today-

內(nèi)地保險(xiǎn)投訴處理機(jī)制：

長(zhǎng)期重視、持續(xù)完善

但不少機(jī)構(gòu)對(duì)投訴的感受

也是“壓力越來(lái)越大”

一直以來(lái)，中國(guó)內(nèi)地監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者保護(hù)和投訴處理十分重視。

1998年11月，原保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)正式掛牌成立。成立不足兩個(gè)月，即于1999年1月頒布《保險(xiǎn)信訪工作暫行辦法》。此后，圍繞消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)與投訴處理，相關(guān)制度安排持續(xù)推進(jìn)。

2011年4月，原保監(jiān)會(huì)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局成立。2012年4月，12378保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴維權(quán)熱線開(kāi)通，成為消費(fèi)者投訴受理的重要渠道之一。

這些年來(lái)，圍繞投訴處理、消費(fèi)者保護(hù)與服務(wù)規(guī)范，內(nèi)地保險(xiǎn)業(yè)逐步形成了一套較為完整的制度體系。通過(guò)內(nèi)地保險(xiǎn)糾紛投訴處理機(jī)制的不斷規(guī)范和運(yùn)行，可以看出其獨(dú)特而鮮明的特點(diǎn)：

一是強(qiáng)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。

要求保險(xiǎn)公司建立健全內(nèi)部投訴處理制度，設(shè)立專門部門或崗位，暢通投訴渠道，并嚴(yán)格在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)并告知消費(fèi)者。

二是明確的監(jiān)管框架和制度保障。

監(jiān)管機(jī)關(guān)制定并實(shí)施《銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)投訴處理管理辦法》等一系列規(guī)章制度，為投訴處理工作提供了制度依據(jù)。

三是監(jiān)管機(jī)關(guān)直接受理投訴并實(shí)施監(jiān)督約束。

監(jiān)管機(jī)關(guān)通過(guò)12378投訴熱線直接受理投訴，督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按時(shí)處理；對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投訴處理情況進(jìn)行監(jiān)督、考核與通報(bào)；并將投訴處理情況納入監(jiān)管評(píng)價(jià)。

四是多元化的糾紛解決體系。

已形成“保險(xiǎn)公司投訴處理、行業(yè)糾紛調(diào)解、監(jiān)管投訴處理、訴訟和仲裁”相結(jié)合的多層次、多元化糾紛解決機(jī)制。

五是重視糾紛預(yù)防。

監(jiān)管部門持續(xù)明確各業(yè)務(wù)領(lǐng)域服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)行業(yè)提升服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)通過(guò)加強(qiáng)消費(fèi)者教育、開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)提示、規(guī)范銷售行為、強(qiáng)化信息披露等方式，從源頭上減少糾紛發(fā)生。

可以說(shuō)，內(nèi)地保險(xiǎn)投訴糾紛處理始終注重監(jiān)管機(jī)關(guān)的引領(lǐng)、參與、監(jiān)督和約束作用，這是其突出的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。

但也有一個(gè)現(xiàn)象不得不關(guān)注，隨著投訴治理要求不斷強(qiáng)化，行業(yè)對(duì)投訴的真實(shí)感受，往往并不只是“重視程度提高了”，還有“越來(lái)越大的壓力”。

這背后，一個(gè)現(xiàn)實(shí)原因在于：

今天很多保險(xiǎn)投訴，已經(jīng)不只是簡(jiǎn)單的服務(wù)問(wèn)題，而是混雜著合同爭(zhēng)議、責(zé)任認(rèn)定、理賠解釋、銷售誤導(dǎo)、退保糾紛等多重因素。對(duì)于基層機(jī)構(gòu)而言，投訴既是服務(wù)問(wèn)題，也是考核問(wèn)題，甚至成為經(jīng)營(yíng)壓力的一部分。

當(dāng)投訴處理越來(lái)越被置于高壓約束之下時(shí)，一些機(jī)構(gòu)在面對(duì)投訴時(shí)，首先考慮的可能不再是如何厘清事實(shí)、分辨責(zé)任，而是如何盡快平息、減少件數(shù)、降低影響。久而久之，投訴處理就容易從“解決爭(zhēng)議”滑向“消化壓力”。

這也是為什么，今天行業(yè)已經(jīng)高度重視投訴，但圍繞投訴的焦慮并沒(méi)有顯著減少。

2

-Insurance Today-

香港經(jīng)驗(yàn)

監(jiān)管之外，還有獨(dú)立的糾紛處理平臺(tái)

如果把視線轉(zhuǎn)向香港，可以發(fā)現(xiàn)其保險(xiǎn)投訴處理機(jī)制有一個(gè)非常重要的特點(diǎn)：監(jiān)管與合同糾紛處理相對(duì)分開(kāi)。

2017年9月，香港保監(jiān)局印發(fā)《香港保監(jiān)局如何處理投訴》冊(cè)子，向保險(xiǎn)消費(fèi)者說(shuō)明投訴維權(quán)路徑。

根據(jù)相關(guān)安排，消費(fèi)者可以根據(jù)問(wèn)題性質(zhì)，選擇不同渠道維權(quán)，包括向保險(xiǎn)公司投訴、向保監(jiān)局反映、向相關(guān)行業(yè)機(jī)構(gòu)求助，或通過(guò)保險(xiǎn)投訴局處理相關(guān)爭(zhēng)議。

這意味著，香港的保險(xiǎn)投訴處理并不是“一個(gè)口子包打天下”，而是根據(jù)糾紛性質(zhì)進(jìn)行分流。尤其對(duì)于保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介人與保單持有人之間的商業(yè)糾紛或合同爭(zhēng)議，保監(jiān)局并不直接介入處理，而更多承擔(dān)監(jiān)管和監(jiān)督職責(zé)。

香港機(jī)制中更值得關(guān)注的，是其設(shè)有相對(duì)獨(dú)立的保險(xiǎn)投訴局。

其主要特點(diǎn)包括：

第一，核心機(jī)構(gòu)是獨(dú)立的保險(xiǎn)投訴局。香港保險(xiǎn)投訴局于2018年成立，是一個(gè)獨(dú)立于政府、保險(xiǎn)業(yè)界及消費(fèi)者的法定獨(dú)立機(jī)構(gòu)。其前身是1990年2月成立的保險(xiǎn)索償投訴局。

保險(xiǎn)投訴局專門負(fù)責(zé)處理由香港居民持有的個(gè)人保單引起的索償投訴。涉案保險(xiǎn)公司應(yīng)屬投訴局的會(huì)員，投訴人應(yīng)為保單持有人或受益人、合法索償人。同時(shí)，涉案保險(xiǎn)公司已對(duì)索償申請(qǐng)作出最終理賠決定。

投訴局處理投訴有四個(gè)步驟：

一是對(duì)投訴案件進(jìn)行審核，看是否有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，是否在受案范圍；

二是請(qǐng)涉案公司答復(fù)，如果公司仍拒絕賠償，投訴局將投訴轉(zhuǎn)交給三位名譽(yù)顧問(wèn)， 要求他們根據(jù)審理規(guī)則提交意見(jiàn)；

三是要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再做考慮或進(jìn)行裁決。如果名譽(yù)顧問(wèn)的意見(jiàn)是建議賠償，投訴局會(huì)將意見(jiàn)轉(zhuǎn)給涉案公司請(qǐng)他們?cè)偃紤]，否則投訴局將投訴連同名譽(yù)顧問(wèn)的意見(jiàn)，一并轉(zhuǎn)交投訴委員會(huì)作最終裁決；

四是表決審結(jié)投訴案件，或裁定賠償，或駁回投訴。

第二，程序清晰，限額管轄，一站式免費(fèi)服務(wù)。通常要求投訴人先與保險(xiǎn)公司自行協(xié)商解決。若未能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)達(dá)成一致，方可將糾紛轉(zhuǎn)交保險(xiǎn)投訴局處理。

主要處理金錢性質(zhì)的索償糾紛，目前可裁決的最高索償額為120萬(wàn)港元。

投訴局的費(fèi)用來(lái)自會(huì)員單位的會(huì)費(fèi)，投訴人不承擔(dān)任何費(fèi)用。

第三，“調(diào)解優(yōu)先，裁決在后”的解決程序。鼓勵(lì)并優(yōu)先通過(guò)調(diào)解解決糾紛。其專業(yè)調(diào)解員會(huì)協(xié)助雙方溝通，尋求自愿性解決方案。

若調(diào)解失敗，案件會(huì)交由獨(dú)立的保險(xiǎn)索賠爭(zhēng)議裁決委員會(huì)進(jìn)行裁決。其裁決對(duì)參與計(jì)劃的保險(xiǎn)公司具有最終約束力，但對(duì)投訴人無(wú)約束力，投訴人若不接受裁決仍可訴諸法庭。

第四，透明運(yùn)作，參與廣泛。幾乎所有在香港授權(quán)經(jīng)營(yíng)個(gè)人保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司都是其成員，承諾遵守其裁決，覆蓋范圍非常廣泛。

定期發(fā)布年報(bào)及案例摘要，向社會(huì)公眾說(shuō)明投訴統(tǒng)計(jì)、趨勢(shì)及典型案件的裁決理由，以提升公眾認(rèn)知和行業(yè)服務(wù)水平。

第五，功能互補(bǔ)，與監(jiān)管體系分工協(xié)作。香港保險(xiǎn)投訴局主要處理消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司之間的合同糾紛特別是理賠糾紛。

與此同時(shí)，香港保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管局作為法定監(jiān)管機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)處理涉及保險(xiǎn)公司不當(dāng)經(jīng)營(yíng)行為、違規(guī)操作等方面的投訴，并行使執(zhí)法權(quán)。兩者分工明確，相互補(bǔ)充。

香港經(jīng)驗(yàn)真正值得借鑒的，并不只是“多設(shè)一個(gè)投訴平臺(tái)”，而在于其在制度上將不同性質(zhì)的問(wèn)題分開(kāi)處理：

涉及違法違規(guī)、經(jīng)營(yíng)不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，由監(jiān)管機(jī)構(gòu)處理；

涉及合同爭(zhēng)議、索償糾紛的問(wèn)題，則由相對(duì)獨(dú)立的糾紛處理平臺(tái)承接。

這樣的安排，有助于讓不同問(wèn)題回到更適合的機(jī)制中去解決，也使消費(fèi)者保護(hù)與爭(zhēng)議處理之間的邊界更加清晰。

3

-Insurance Today-

臺(tái)灣保險(xiǎn)投訴機(jī)制的獨(dú)特亮點(diǎn)

專門立法、金融消費(fèi)評(píng)議中心

前置申訴程序

與內(nèi)地相比，臺(tái)灣地區(qū)的保險(xiǎn)投訴處理機(jī)制設(shè)計(jì)不僅有法律保障，而且在操作層面形成了較為獨(dú)立的糾紛處理流程。

其主要特點(diǎn)包括：

第一，在《消費(fèi)者保護(hù)法》之外，單獨(dú)制定《金融消費(fèi)者保護(hù)法》。

2011年6月，臺(tái)灣地區(qū)出臺(tái)《金融消費(fèi)者保護(hù)法》，體現(xiàn)了對(duì)處于相對(duì)弱勢(shì)地位的金融消費(fèi)者的專門保護(hù)，也為后續(xù)金融消費(fèi)爭(zhēng)議處理機(jī)制提供了法律基礎(chǔ)。

第二，設(shè)立金融消費(fèi)評(píng)議中心。

這是臺(tái)灣地區(qū)金融消費(fèi)爭(zhēng)議處理中非常核心的制度安排。評(píng)議中心作為相對(duì)獨(dú)立的第三方平臺(tái)，負(fù)責(zé)受理包括保險(xiǎn)在內(nèi)的金融消費(fèi)糾紛。

第三，設(shè)有前置申訴程序。

消費(fèi)者通常需要先向保險(xiǎn)公司提出申訴；若保險(xiǎn)公司在一定期限內(nèi)未妥善處理，或消費(fèi)者對(duì)處理結(jié)果不滿意，才可進(jìn)一步向評(píng)議中心提出申請(qǐng)。這樣的設(shè)計(jì)既保留了機(jī)構(gòu)先行處理的空間，也為后續(xù)獨(dú)立評(píng)議設(shè)定了程序門檻。

第四，對(duì)消費(fèi)者相對(duì)便捷、低成本，對(duì)業(yè)者具有一定約束力。

從制度設(shè)計(jì)看，臺(tái)灣機(jī)制努力為消費(fèi)者提供一條相對(duì)便捷、低成本的糾紛解決路徑；而在一定條件下，評(píng)議結(jié)果又能對(duì)金融機(jī)構(gòu)形成約束，使其不只是“建議”，而具備一定執(zhí)行效力。

第五，監(jiān)管與評(píng)議相互區(qū)分。

監(jiān)管機(jī)關(guān)仍然承擔(dān)監(jiān)管、執(zhí)法和消費(fèi)者保護(hù)政策制定等職責(zé)；評(píng)議中心則更聚焦于個(gè)案爭(zhēng)議解決。兩者在職能上有所區(qū)分，但在消費(fèi)者保護(hù)目標(biāo)上相互支撐。

總體而言，臺(tái)灣地區(qū)的保險(xiǎn)投訴處理機(jī)制以法律為依據(jù)，以獨(dú)立的金融消費(fèi)評(píng)議中心為核心，通過(guò)“申訴→調(diào)解→評(píng)議”的流程，為消費(fèi)者提供了一個(gè)更加獨(dú)立、專業(yè)且有程序分層的解決渠道。

4

-Insurance Today-

他山之石 可以攻玉

港臺(tái)保險(xiǎn)投訴處理機(jī)制的可鑒之處

比較內(nèi)地與港臺(tái)地區(qū)的保險(xiǎn)投訴處理機(jī)制，不難發(fā)現(xiàn)，三者都高度重視消費(fèi)者保護(hù)，但在監(jiān)管、投訴處理、調(diào)解、評(píng)議與裁決之間的制度分工上，并不一樣。

內(nèi)地機(jī)制的突出特點(diǎn)，在于監(jiān)管機(jī)關(guān)直接參與較多，強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、監(jiān)管監(jiān)督和投訴考核約束，優(yōu)點(diǎn)是推進(jìn)力度強(qiáng)、制度覆蓋廣，也有利于快速建立統(tǒng)一的消費(fèi)者保護(hù)框架。

但隨著保險(xiǎn)糾紛日趨復(fù)雜，現(xiàn)有機(jī)制也面臨一個(gè)更現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題：

很多投訴已經(jīng)不是單純的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，而是實(shí)質(zhì)性的合同爭(zhēng)議問(wèn)題。比如條款理解、責(zé)任認(rèn)定、理賠爭(zhēng)議、退保糾紛等，這些問(wèn)題往往專業(yè)性較強(qiáng)，也并不完全適合僅依靠一般投訴處理邏輯去解決。

而香港和臺(tái)灣的共同特點(diǎn)，恰恰在于為這類爭(zhēng)議提供了更獨(dú)立的評(píng)議或裁決平臺(tái)，讓監(jiān)管職責(zé)與合同爭(zhēng)議處理在一定程度上分開(kāi)運(yùn)行。

這背后有幾層啟發(fā)：

第一， 投訴處理機(jī)制需要更清晰的功能分層。

并非所有投訴都應(yīng)在同一邏輯下處理。服務(wù)問(wèn)題、違法違規(guī)問(wèn)題、合同爭(zhēng)議問(wèn)題，本就性質(zhì)不同，理應(yīng)進(jìn)入不同程序。

第二，合同爭(zhēng)議類投訴，或許更需要獨(dú)立、專業(yè)的評(píng)議機(jī)制。

保險(xiǎn)條款解釋、責(zé)任認(rèn)定、理賠爭(zhēng)議等問(wèn)題，既需要專業(yè)性，也需要一定中立性。若缺少相對(duì)獨(dú)立的審核與評(píng)議環(huán)節(jié)，投訴容易在“消費(fèi)者訴求”與“機(jī)構(gòu)壓力”之間搖擺。

第三，獨(dú)立評(píng)議機(jī)制并不意味著削弱消費(fèi)者保護(hù)。

恰恰相反，更清晰的程序分層和更專業(yè)的爭(zhēng)議處理能力，反而有助于真正保護(hù)合理訴求，并避免制度資源被惡意博弈消耗。

第四，監(jiān)管、調(diào)解、評(píng)議與裁決之間，或許需要更明確的邊界。

監(jiān)管機(jī)關(guān)擅長(zhǎng)的是規(guī)則制定、監(jiān)督約束和違法違規(guī)治理；而對(duì)于大量合同爭(zhēng)議型個(gè)案，交由更專業(yè)、更獨(dú)立的平臺(tái)處理，未嘗不是一種更有效率、也更可持續(xù)的制度安排。

當(dāng)然，港臺(tái)經(jīng)驗(yàn)未必可以簡(jiǎn)單照搬。內(nèi)地保險(xiǎn)市場(chǎng)體量更大、機(jī)構(gòu)更多、產(chǎn)品更復(fù)雜，制度環(huán)境也不完全相同。

但其中關(guān)于監(jiān)管分工、程序分層與獨(dú)立評(píng)議的制度思路，的確值得認(rèn)真研究。

后記

關(guān)于退保黑產(chǎn)的問(wèn)題

久治不絕，問(wèn)題恐怕不只是“打不掉”

這也是行業(yè)高度關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，與投訴有關(guān)。

如果大量普通合同糾紛都被一并納入投訴統(tǒng)計(jì)和監(jiān)管評(píng)價(jià)，而相關(guān)爭(zhēng)議又往往未經(jīng)獨(dú)立審核與裁決，便被計(jì)入有效投訴統(tǒng)計(jì)，壓力就容易在機(jī)構(gòu)內(nèi)部層層傳導(dǎo)，并最終在基層環(huán)節(jié)出現(xiàn)變形：

如一些公司害怕排名靠后，害怕投訴影響監(jiān)管評(píng)價(jià)，害怕被監(jiān)管約談，于是不斷加碼內(nèi)部考核。

某保險(xiǎn)公司客服部墻上掛著“投訴清零倒計(jì)時(shí)”白板，每新增1件監(jiān)管轉(zhuǎn)辦投訴，全員季度獎(jiǎng)金就被扣罰；

某地市中支全年投訴指標(biāo)只有5件，一季度剛過(guò)就已發(fā)生4件，基層負(fù)責(zé)人焦頭爛額。

在這種機(jī)制下，基層最現(xiàn)實(shí)的選擇，往往不是把事實(shí)厘清、把責(zé)任分清，而是盡快滿足訴求、換取撤訴。

久而久之，投訴本身就被異化為一種博弈工具。退保代理之所以能發(fā)展成黑產(chǎn)，某種程度上，正是抓住了這種壓力傳導(dǎo)下的制度縫隙。

這也意味著，退保黑產(chǎn)久治不絕，恐怕不只是打擊力度的問(wèn)題，更在于其背后的制度土壤尚未被真正觸動(dòng)：

只要投訴支持邊界不夠清晰、合同糾紛審核標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一、評(píng)議與裁決機(jī)制不夠獨(dú)立，灰色套利空間就仍然存在。

說(shuō)到底，比“壓投訴”更重要的，是把問(wèn)題分清楚。讓合理訴求得到支持，讓不合理訴求止于規(guī)則，讓合同糾紛回歸專業(yè)評(píng)議，讓消費(fèi)者保護(hù)與爭(zhēng)議處理各歸其位。

或許只有這樣，行業(yè)才能真正壓縮黑產(chǎn)生存空間，也讓投訴機(jī)制回到它本來(lái)的位置。