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逆轉(zhuǎn)，不只有降脂治療。

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

本文基于最新臨床證據(jù)和指南更新，將為您系統(tǒng)梳理除他汀外能夠逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物，為臨床實(shí)踐提供前沿參考。

逆轉(zhuǎn)斑塊的治療策略

逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療策略主要是應(yīng)用對斑塊逆轉(zhuǎn)有益的降脂藥，也包括飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變。2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（ESC/EAS）血脂管理指南[1]，再次確認(rèn)了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平越低、暴露時(shí)間越長，斑塊進(jìn)展越趨于延緩甚至逆轉(zhuǎn)的核心原則。強(qiáng)化降低LDL-C水平可延緩或逆轉(zhuǎn)斑塊的形成與發(fā)展，有效預(yù)防泛血管疾病事件的發(fā)生。

目前解決或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物治療策略主要集中在三個(gè)方向：

• 減少血管斑塊的脂質(zhì)沉積：如應(yīng)用他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑（包括單抗及小干擾RNA）、膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑、以及近年來被重新評估的普羅布考[2]。

• 降低血脂異常性炎癥水平：如二十碳五烯酸、秋水仙堿。

• 加強(qiáng)人體內(nèi)皮修復(fù)功能：近年來研究發(fā)現(xiàn)，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可通過改善內(nèi)皮功能和代謝紊亂，在降糖之外發(fā)揮直接的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[3-4]。

哪些藥物可以減緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展？

1

他汀類藥物

他汀類藥物，是超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者二級預(yù)防的基石。體內(nèi)OCT影像學(xué)研究提示，啟動(dòng)他汀類藥物治療或其他降脂治療后，患者的冠狀動(dòng)脈斑塊會(huì)出現(xiàn)纖維帽厚度增加，脂質(zhì)含量和巨噬細(xì)胞浸潤減少。頸動(dòng)脈斑塊對降脂治療產(chǎn)生類似反應(yīng)。大量研究表明，在有心血管危險(xiǎn)因素或已患心血管疾病的患者中，使用他汀類藥物是主要的降脂治療方法[5]。

他汀類藥物治療根據(jù)強(qiáng)度可分為中等強(qiáng)度他汀治療與高強(qiáng)度他汀治療。其中高強(qiáng)度他汀治療降低LDL-C水平>50%，中等強(qiáng)度他汀治療降低LDL-C水平25%~50%[6]。

2

非他汀類藥物

? 依折麥布

2025年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析對依折麥布聯(lián)合他汀VS他汀單藥治療在PCI術(shù)后患者中的斑塊逆轉(zhuǎn)效果進(jìn)行了再評估[7]。結(jié)果顯示，盡管聯(lián)合治療可進(jìn)一步降低LDL-C水平，但在冠狀動(dòng)脈斑塊體積逆轉(zhuǎn)方面，聯(lián)合治療并未顯示出優(yōu)于他汀單藥治療的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，斑塊逆轉(zhuǎn)程度主要與LDL-C降低的幅度相關(guān)，而非特定藥物組合。這一發(fā)現(xiàn)提示，依折麥布的斑塊逆轉(zhuǎn)益處主要源于其額外的降脂效應(yīng)。

?PCSK9抑制劑

單克隆抗體：有研究顯示在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用PCSK9抑制劑能進(jìn)一步降低LDL-C水平達(dá)60%左右，進(jìn)一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2025年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)年會(huì)上公布的CAVIAR研究則提供了另一維度的證據(jù)[9]：在心臟移植后早期患者中，單抗聯(lián)合瑞舒伐他汀雖使LDL-C水平降低超過50%（從72.7mg/dL降至31.5mg/dL），但并未顯著減緩心臟同種異體移植血管病變的進(jìn)展，提示在某些特定人群中，斑塊逆轉(zhuǎn)可能需要更長的隨訪時(shí)間和更大的樣本量來驗(yàn)證。

小干擾RNA：作為PCSK9抑制的新一代藥物，VICTORION-PLAQUE試驗(yàn)顯示英克司蘭（inclisiran）通過每年兩次給藥即可實(shí)現(xiàn)持久的LDL-C降低[10]。

?膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑

膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑可防止膽固醇從高密度脂蛋白轉(zhuǎn)移到低密度脂蛋白，從而降低LDL-C水平。

?二十碳五烯酸

二十碳五烯酸是一種ω-3脂肪酸，可降低致動(dòng)脈粥樣硬化殘粒脂蛋白膽固醇水平，改善內(nèi)皮功能，減少斑塊內(nèi)炎癥和氧化應(yīng)激，并具有抗血栓特性是近年來受到關(guān)注的新型干預(yù)策略。

?SGLT2抑制劑

2025年底發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述對SGLT2抑制劑在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用進(jìn)行了全面總結(jié)[3]。研究顯示，SGLT2抑制劑可以通過多重機(jī)制調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化過程，這為SGLT2抑制劑在心血管保護(hù)中的作用機(jī)制增添了新的維度：

• 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙；

• 減少單核細(xì)胞募集，促進(jìn)抗炎巨噬細(xì)胞極化；

• 減少炎癥反應(yīng)，抑制血管鈣化。

?GLP-1受體激動(dòng)劑

2025年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究顯示[4]，在合并急性冠脈綜合征的糖尿病患者中，接受GLP-1受體激動(dòng)劑治療1年后，患者的冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷和纖維脂肪體積百分比均顯著降低。進(jìn)一步的組學(xué)分析提示，該效應(yīng)可能與其誘導(dǎo)的代謝重編程有關(guān)。

?普羅布考：被重新審視

2026年初發(fā)表的一篇綜述對普羅布考在動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用進(jìn)行了重新評估[2]。普羅布考作為一種兼具強(qiáng)效抗氧化和抗炎特性的調(diào)脂藥物，可通過抑制低密度脂蛋白氧化和促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。臨床數(shù)據(jù)顯示其能夠逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并減少心血管事件。盡管既往對其降低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和QT間期延長的擔(dān)憂限制了其臨床應(yīng)用，但最新的風(fēng)險(xiǎn)-獲益評估提示，在特定人群中重新審視普羅布考的治療價(jià)值具有臨床意義。

?降壓藥

目前僅有很少的研究顯示出降壓藥對斑塊消退具有改善作用，其他研究則均未顯示降壓藥可使斑塊消退[5]。

?秋水仙堿

膽固醇和炎癥都是動(dòng)脈粥樣硬化的致病因素，以秋水仙堿為代表的靶向炎癥藥物的應(yīng)用對冠狀動(dòng)脈疾病的治療也具有一定潛力，但其對斑塊成分和斑塊消退的影響，仍值得進(jìn)一步研究。

?抗凝藥

一些研究評估了直接口服抗凝藥和華法林對斑塊進(jìn)展的影響，結(jié)果顯示，與華法林相比，直接口服抗凝藥可顯著延緩鈣化斑塊和纖維斑塊的進(jìn)展[11]。然而，還需要更大規(guī)模且隨訪更長的研究來確認(rèn)這些結(jié)果。

小結(jié)

斑塊體積的變化能否預(yù)測臨床事件？研究結(jié)論尚有爭議。但有一點(diǎn)已成共識：LDL-C降得足夠低、足夠久，斑塊才可能“逆生長”。降脂治療，仍是斑塊逆轉(zhuǎn)的基石。

參考文獻(xiàn)：

[1]2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias.

[2]Li S, Liu HH, Xu RX, Li JJ. Probucol: revisiting as a multifaceted therapeutic agent in atherosclerosis. Front Pharmacol. 2026 Jan 12;16:1704983.

[3]Gurgoglione FL, Covani M, Torlai Triglia L, et al. The Impact of Sodium Glucose Co-Transporter 2 (SGLT-2) Inhibitors on Atherogenesis: A Systematic Review of Experimental and Clinical Evidence. Life (Basel). 2025 Nov 20;15(11):1784.

[4]Gitto M, Catapano F, Francone M, et al. GLP-1 receptor agonists and coronary plaques regression in diabetic patients after acute coronary syndromes. Acta Diabetol. 2026 Feb;63(2):179-191.

[5]Dawson LP, Lum M, Nerleker N, et al. CoronaryAtherosclerotic Plaque Regression: JACC State-of-the-Art Review. J AmCollCardiol. 2022 Jan 4; 79(1): 66-82.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組, 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識 [J] . 中華心血管病雜志, 2020, 48(4) : 280-286.

[7]S Azuelo, R A Zapanta, L A Porciuncula, The efficacy of dual lipid-lowering therapy with ezetimibe and statin on plaque volume regression among patients following percutaneous coronary intervention: a meta-analysis, European Heart Journal, Volume 46, Issue Supplement_1, November 2025, ehaf784.3645.

[8]Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97.

[9]Fearon WF, Terada K, Takahashi K, et al. Cardiac Allograft Vasculopathy Inhibition With Alirocumab: The CAVIAR Trial. Circulation. 2026 Jan 6;153(1):7-17.

[10]Revaiah PC, Serruys PW, Onuma Y, et al. Design and rationale of a randomized clinical trial assessing the effect of inclisiran on atherosclerotic plaque in individuals without previous cardiovascular event and without flow- limiting lesions identified in an in-hospital screening: The VICTORION-PLAQUE primary prevention trial. Am Heart J. 2026 Jan;291:199-212.

[11]Barbosa LM, Rodrigues Oliveira VM, Nunes MDCP, Moreira HG. Direct Oral Anticoagulants versus Warfarin on Coronary Plaque in Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiovasc Pharmacol. 2025 Dec 16.

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責(zé)任編輯：銀子

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