PErFecTED PAE 技術：10 步

PErFecTED 技術（先近端栓塞，再栓塞遠端）比先前描述的方法更嚴重的前列腺缺血和梗死，同時在臨床上改善尿路癥狀和復發(fā)率更低

為了更好地理解該技術，我們將手術分為 10 個步驟，

分為兩大組：近端栓塞（ 第 1 至 7 步）和遠端栓塞（ 第 8 至 10 步）

第一步：識別髂動脈及其分支（內(nèi)髂動脈的前干）。內(nèi)髂動脈（IIA）。

可進行初步盆腔血管造影以評估髂動脈及其分支（內(nèi)髂動脈前干）;根據(jù)術前 CT 或 MRI 血管檢查結果，這一步驟可能會被跳過。

Step 2: Selective CBCT of the internal iliac artery anterior trunk and its branches named byPROVISOacronym (iP= internalPudendal, mR= middleRectal,Ob =Obturator,VI = InferiorVesical,S=Superior vesical artery, under Oblique perspective). Branches from the internal iliac artery posterior trunk: il = iliolumbar, ls = lateral sacral, sg = superior gluteal, ig - inferior gluteal. IIA: Internal Iliac Artery.

步驟 2：

選擇性對內(nèi)髂動脈前干及其分支進行 CBCT（以PROVISO縮寫命名）（iP= 內(nèi)支），mR= 直腸中動脈部，Ob = 閉孔動脈，VI = InferiorV外側，S=S上膀胱動脈，斜視下）。從內(nèi)髂動脈后干分支：il = 髂腰椎，ls = 側骶骨，sg = 臀上動脈，ig - 臀下動脈。IIA：內(nèi)髂動脈。

近端 CBCT：在內(nèi)髂動脈前部放置導管，進行 CBCT 檢查其分支（PROVISO 縮寫），評估前列腺供血，并在 CBCT-透視覆蓋（通常為 40–55°同側斜視）指示的最佳角度下導管前列腺動脈（PA）。

45°同側斜角數(shù)字減去血管造影（DSA）通常用于此步驟，替代或作為 CBCT 的輔助;

然而，研究顯示其帶來的臨床信息低于 CBCT，

因此我們推薦 CBCT 作為標準影像，以支持 PAE 的規(guī)劃和進入 PA。識別（用于后續(xù)塞?。┧?PA 分支極為重要，以避免癥狀復發(fā)

PAE 步驟 3 和 4

IVA = 膀胱下動脈。

進入動脈后，通過微導管注射血管擴張劑（硝化甘油或異山梨酯單硝酸鹽），以防止血管痙攣并增加動脈寬度，便于微導管導航和遠端定位。

微導管應穿過任何側支至膀胱、直腸、海綿體、性腺或，置于 IVA 遠端，隨后分為中央腺支（前內(nèi)側）和外周區(qū)支（后外側）。

此時也可用于確認前列腺實質(zhì)灌注并識別非靶向栓塞。或者，可以對非目標動脈進行保護性栓塞或高流量吻合術，通常使用線圈或明膠海綿，以重新引導血流至前列腺動脈，避免并發(fā)癥。

PAE 第 5 和第 6 步。

第五步：

此時，會注射額外劑量的血管擴張劑，以增加前列腺內(nèi)動脈直徑，以便接收更多微球

第六步（栓塞注射）–高稀釋和非常慢的注射，使用1毫升注射器
避免早期閉塞并獲得彌漫性腺體實質(zhì)非常重要 缺血。慢慢栓塞，盡量減少透視暴露
第七步：接近靜止時，使用3毫升注射器手動注射造影劑，然后進入第二個時刻觀察是否有旁支分流。注意避免栓塞劑反流。

PAE 第 8 步和第 9 步。

遠端前列腺內(nèi)栓塞以實現(xiàn)更多栓塞物質(zhì)輸送和更嚴重的組織缺血（尿道前列腺內(nèi)動脈群）。

第八步：微導管應向遠端推進至前列腺實質(zhì)分支，進行前列腺內(nèi)栓塞。

應先栓塞前內(nèi)側支，因為良性前列腺增生主要發(fā)生在該區(qū)域（前內(nèi)側支和后外側支應分別栓塞）。

進入前列腺內(nèi)分支后，非常緩慢的手動注射 DSA 可能顯示微血管，并可輸送更多栓塞物質(zhì)

PAE 第 8 步和第 9 步。遠端前列腺內(nèi)栓塞以獲得更多栓塞物質(zhì)輸送，并加劇組織缺血（囊膜內(nèi)前列腺內(nèi)動脈群）。

第9步（栓塞注射）慢慢栓塞，盡量減少透視暴露。
目標區(qū)域的同步也非常重要，以減少工作人員和患者的輻射暴露。醫(yī)生在注射時必須格外小心，因為當微導管被卡入腺體時，可能會發(fā)生滲出。通過該技術，可以將 30%–100%的額外栓塞物質(zhì)輸送到前列腺

PAE 第 10 步：必須看到真正的血流停滯。

在最后一步，必須看到真正的流動靜止。

隨后，應緩慢拉回微導管，同時注射額外栓塞劑以“回壓”整個 PA 直至起點，并進行人工對比注射 DSA 以實現(xiàn)最終控制及尋找其他前列腺分支。這種后移步驟旨在避免主前列腺動脈的早期再開管。

所有步驟都必須在骨盆兩側完成。

上述錐束 CT 有多種用途。

首先，它有助于識別 IVA 起源，檢查附屬前列腺分支和側支循環(huán)，以避免非靶向栓塞;

此外，它還能顯示某條前列腺動脈所填充的前列腺比例。

因此，錐形束 CT 提高了手術的安全性和療效

MIP（A）和體積顯示（B）錐形束 CT 重建顯示直腸支（紅色箭頭），起源于前列腺后外側支（白色箭頭），DSA（C）確認。

術中錐形束 CT 血管造影體積重建：有助于識別前列腺動脈起點，檢查附屬前列腺分支和側支循環(huán)，以避免非靶性栓塞。

PAE 后 DSA 影像控制顯示真正的血流停滯。

微球的大小很重要。

已知較小顆粒的遠端穿透力更大，導致腺體缺血加重，但它們存在更高的非靶向栓塞風險。

一項研究顯示，不同尺寸的栓塞劑（三沙奇明膠微球，100–300 微粒和 300–500 微粒）的組合相比單獨使用 300–500 微粒微球，效果更優(yōu)。

但也有人比較了不同顆粒大小，但顯示無顯著差異。

傳統(tǒng)栓塞技術作為 PErFecTED 技術的替代方案，包括通過內(nèi)髂動脈通路，以識別前支和后支。

微導管置于 PA 內(nèi)，進行血管造影以定位前列腺及其副支血管。

栓劑材料緩慢注入直到完全靜止，隨后進行另一次血管造影以識別其他也已栓塞的供血動脈。

P AE 可以通過股動脈或橈動脈通路進行。

兩種方法的安全性和技術結果相似。然而，通過橈動脈通路的手術時間更短，因此放射量較少，對比量更小，恢復時間也更短.

輻射劑量降低

PAE 技術復雜性可能導致手術時間延長，患者和工作人員都面臨高輻射劑量，尤其是早期經(jīng)驗者。

目前正在研究減少劑量的措施。Schott 等人證明，DSA 占 PAE 劑量面積積（DAP）的 43.3%，CBCT 占 30.3%，透視占 26.4%，Andrade 等人則報告 DSA 占其總劑量面積積（DAP） 的 71.5%[7]，通過影像優(yōu)化可使工作人員輻射暴露減少多達 83%.

雖然嚴格應用 ALARA 原則的影像環(huán)境和工作人員經(jīng)驗（48 ）對減少輻射暴露起到了決定性作用，但通過優(yōu)化影像工作流程和標準化并配合先進指導，也有助于降低造影負荷和患者及工作人員的輻射暴露，同時使 PAE 更有效。

在我們機構，影像工作流程優(yōu)化（ 49 ），加上常規(guī)使用 CBCT 進行 PAE 規(guī)劃和 CBCT-透視疊加用于實時 3D 增強導航指導（Innova 4100 配合 Vessel ASSIST，GE Healthcare），顯示出有希望的輻射劑量降低效果。數(shù)字變焦和脈沖透視等額外功能，進一步有助于降低劑量水平。

栓塞前的 MR 血管造影“路線圖”方案也可以通過在 PAE 手術前提供血管解剖信息，幫助縮短輻射暴露時間

內(nèi)容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學與技術學會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業(yè)領域top1）等會議進行口頭報告

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