一、案情簡(jiǎn)介

2023年初，張女士因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)異常，在三甲醫(yī)院接受穿刺活檢，病理報(bào)告明確診斷為“甲狀腺乳頭狀癌”，TNM分期為T(mén)1N0M0（即Ⅰ期）。醫(yī)生建議行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)需放化療。

張女士持有某知名保險(xiǎn)公司一份終身重疾險(xiǎn)，保額50萬(wàn)元，并附加了“惡性腫瘤——輕度”保障責(zé)任。

她依約提交完整病歷資料申請(qǐng)理賠，期待能獲得一筆輕癥賠付以彌補(bǔ)醫(yī)療支出和收入損失。

不過(guò)三個(gè)月后，保險(xiǎn)公司出具《理賠決定書(shū)》，稱(chēng)其病情雖屬惡性腫瘤，但根據(jù)合同約定屬于“惡性腫瘤——輕度”范疇僅可獲賠基本保額的30%，而該產(chǎn)品條款中并未包含“惡性腫瘤——輕度”這一項(xiàng)輕癥責(zé)任，故不予賠付。

張女士不解：明明得了癌，為何連輕癥都不賠？

此案例并非個(gè)例，這幾年“惡性腫瘤——輕度”成為重疾險(xiǎn)理賠引發(fā)糾紛的高發(fā)領(lǐng)域，許多投保人認(rèn)為只要是癌癥就能獲得全額賠付，卻不知保險(xiǎn)合同已通過(guò)精細(xì)化分類(lèi)將部分早期、低危癌癥排除在重疾范圍之外，甚至對(duì)是否屬于輕癥還設(shè)定了較為嚴(yán)格的條件。

作為曾長(zhǎng)期從事商事審判、審理過(guò)上百起保險(xiǎn)糾紛案件的法官，又曾在大型保險(xiǎn)公司擔(dān)任法律顧問(wèn)，我對(duì)這類(lèi)條款的設(shè)計(jì)邏輯、司法裁判尺度有著深刻理解。今天我想從法律與實(shí)務(wù)雙重維度，為你拆解這場(chǎng)“癌癥重疾”的認(rèn)知錯(cuò)位。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“惡性腫瘤——輕度”

我們先來(lái)看保險(xiǎn)合同是如何定義“惡性腫瘤——輕度”的：

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于ICD-10惡性腫瘤類(lèi)別及ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍內(nèi)的疾病。且特指下列六項(xiàng)之一：

1. TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

2. TNM分期為T(mén)1N0M0期的前列腺癌；

3. 黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；

4. 相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；

5. 相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏?。?/p>

6. 未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內(nèi)：

ICD-O-3編碼屬于0（良性）、1（動(dòng)態(tài)未定）、2（原位癌/非侵襲性癌）的疾病，如原位癌、癌前病變、交界性腫瘤等。

這份定義有兩個(gè)核心層次。

第一層：正面列舉哪些算“輕度惡性腫瘤”

它不是籠統(tǒng)宣稱(chēng)所有早期癌癥都是輕癥，而是明確把范圍限定在六種特定類(lèi)型上，特別是甲狀腺癌、前列腺癌這類(lèi)預(yù)后非常理想、治愈率很高的癌癥。這就是說(shuō)，盡管都?xì)w為癌癥，但只有列入這六類(lèi)清單中的病癥，才有可能觸發(fā)輕癥賠付

第二層：反向排除更“邊緣化”的病變

即便形態(tài)學(xué)編碼為3（屬于原發(fā)性惡性），不過(guò)若遇到原位癌、交界性腫瘤、非浸潤(rùn)性癌這類(lèi)情形，仍然明確被排除于“惡性腫瘤——輕度”之外這表明保險(xiǎn)公司并非僅僅關(guān)注病理結(jié)論中有無(wú)“癌”字而是更注重其生物學(xué)行為是否存在侵襲性以及是否有轉(zhuǎn)移的可能性。

值得一說(shuō)的是，這個(gè)定義是從中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》來(lái)的在行業(yè)里有統(tǒng)一性，所以不同公司產(chǎn)品里的“惡性腫瘤——輕度”標(biāo)準(zhǔn)差不多，沒(méi)啥明顯差別。

我在法院任職期間曾審理一起類(lèi)似案件：一位患者被診斷為T(mén)1aN0M0甲狀腺乳頭狀癌，保險(xiǎn)公司以其屬于“惡性腫瘤——輕度”為由拒絕按重疾賠付，僅同意支付輕癥保險(xiǎn)金。

但經(jīng)過(guò)核查，這個(gè)產(chǎn)品的條款里頭壓根就沒(méi)設(shè)置“輕癥”的責(zé)任項(xiàng)目，也沒(méi)把這類(lèi)疾病放到任何賠付的范圍里。

最終法院認(rèn)定，保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售過(guò)程中未充分提示該疾病的特殊歸類(lèi)，導(dǎo)致消費(fèi)者產(chǎn)生合理信賴(lài)，遂判決支持全額重疾賠付。

這表明一個(gè)事實(shí)：即使條款設(shè)計(jì)得再?lài)?yán)密，如果未能充分告知相關(guān)方的話。那么仍然可能面臨法律風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題存在性不容忽視的挑戰(zhàn)和后果。

三、如何判斷自己是否符合“惡性腫瘤——輕度”的理賠條件

面對(duì)一張病理報(bào)告和復(fù)雜的保險(xiǎn)條款，普通人往往無(wú)從下手。作為處理過(guò)數(shù)十起此類(lèi)案件的律師，我總結(jié)出一套實(shí)用判斷流程：

第一步：確認(rèn)病理診斷是否落入六大類(lèi)型之一

翻開(kāi)你的出院小結(jié)，或者病理報(bào)告，用心去尋覓下面這些內(nèi)容：

腫瘤部位（如甲狀腺、前列腺、皮膚）

TNM分期（特別是T、N、M三項(xiàng)）

是否存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

WHO分級(jí)或Ki-67指數(shù)（用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）

比如說(shuō)要是報(bào)告呈現(xiàn)出“甲狀腺乳頭狀癌，pT1a，N0M0”那便完全契合第（1項(xiàng)；要是出現(xiàn)“皮膚基底細(xì)胞癌，不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，那就符合第（3項(xiàng)。

第二步：核對(duì)保險(xiǎn)合同是否包含“惡性腫瘤——輕度”責(zé)任

這可是最最關(guān)鍵的一步，好多消費(fèi)者都錯(cuò)誤地覺(jué)得只要患上癌癥就能獲得賠付，可卻忽略了這么個(gè)事兒：并不是所有的重疾險(xiǎn)都會(huì)自動(dòng)把“惡性腫瘤——輕度”這個(gè)輕癥責(zé)任給包含進(jìn)去。

請(qǐng)查閱保單所附的《保險(xiǎn)條款》，仔細(xì)閱讀“輕癥疾病列表”及 “中癥疾病目錄”，確認(rèn)是否包含有‘惡性腫瘤——輕度’字樣。若未發(fā)現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容，即便您符合醫(yī)學(xué)上的診斷標(biāo)準(zhǔn)也無(wú)法獲得相應(yīng)的賠付服務(wù)手續(xù)。

我曾代理一位客戶，其持有的是一款老版重疾險(xiǎn)，輕癥列表中僅有“極早期惡性腫瘤或惡性病變”，且明確限定必須是原位癌或非浸潤(rùn)性癌。而客戶實(shí)際患的是T1期甲狀腺癌，既不屬于重疾，也不屬于輕癥，最終陷入“有癌無(wú)賠”的尷尬境地。

第三步：排除ICD-O3編碼為0、1、2的情形

就算醫(yī)生口頭說(shuō)的是“癌癥”也得提防有沒(méi)有“偽惡性”這種情況，比如說(shuō)：

宮頸CINIII級(jí)（即原位癌），ICDO3編碼為2；卵巢交界性漿液性囊腺瘤，編碼為1，結(jié)直腸腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，編碼為2。

這些雖然帶有“癌樣”特征但在保險(xiǎn)語(yǔ)境下不被視為真正意義上的“惡性腫瘤”，無(wú)論是重度還是輕度，均不在賠付范圍內(nèi)。

在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)期間，深有體會(huì)，公司風(fēng)控部門(mén)極為重視對(duì)ICD-O3編碼的審核，一旦發(fā)現(xiàn)編碼為2及以下，即刻啟動(dòng)拒賠流程，但從消費(fèi)者角度而言，此專(zhuān)業(yè)門(mén)檻頗高，極易引發(fā)誤解。

因此我的建議是：拿到病理報(bào)告后，第一時(shí)間詢問(wèn)主治醫(yī)生該腫瘤的ICD-O3編碼并保留書(shū)面記錄。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及法律反擊路徑

結(jié)合多年辦案經(jīng)驗(yàn)，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司針對(duì)“惡性腫瘤——輕度”的拒賠主要集中在以下幾個(gè)方面：

理由一：“您所患疾病屬于‘惡性腫瘤——輕度僅可按輕癥賠付，而本產(chǎn)品無(wú)此項(xiàng)責(zé)任”

這是最為典型的拒賠說(shuō)辭，從表面瞅著，是符合條款的，可實(shí)際上，是暗藏著陷阱。

反駁觀點(diǎn)：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司負(fù)有提示和明確說(shuō)明義務(wù)。所謂“免除責(zé)任”，不僅包括直接免責(zé)，也包括限責(zé)、降級(jí)賠付、縮小保障范圍等情況。

最高人民法院相關(guān)的判例明確顯示，那種把本應(yīng)是重疾的病癥，降為輕癥，并且還設(shè)置更低賠付比例的條款，屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，需依照《保險(xiǎn)法》第十七條予以規(guī)范。

換句話說(shuō)，如果保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售過(guò)程中沒(méi)有用加粗、加黑或要求單獨(dú)簽署等方式顯著提醒消費(fèi)者“此類(lèi)癌癥可能僅按輕癥進(jìn)行賠付，甚至不予賠付”，這樣后續(xù)糾紛中就很難憑這一條款和消費(fèi)者抗衡。尤其是在互聯(lián)網(wǎng)投保場(chǎng)景下，頁(yè)面滾動(dòng)速度快，字體偏小，相關(guān)提示內(nèi)容不突出，就更容易被認(rèn)定為“未盡到說(shuō)明義務(wù)”

我在審理某起案件時(shí)就曾指出：保險(xiǎn)公司不能一邊享受格式條款帶來(lái)的便利，一邊逃避相應(yīng)的告知責(zé)任。若無(wú)法提供錄音錄像、電子簽名回執(zhí)等證據(jù)證明已履行說(shuō)明義務(wù)，則相關(guān)限制性條款不應(yīng)生效。

理由二：“該疾病屬于原位癌或非浸潤(rùn)性癌，不在保障范圍內(nèi)”

此類(lèi)拒賠多見(jiàn)于婦科、消化道腫瘤患者，

反駁觀點(diǎn)：

關(guān)鍵在于病理報(bào)告的精確性和權(quán)威性。若多家三甲醫(yī)院出具的報(bào)告中均顯示存在腫瘤微小浸潤(rùn)、突破基底膜或脈管侵犯跡象，則不應(yīng)輕率地將之歸類(lèi)為“非浸染癌”范疇內(nèi)。。

除此之外，《《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

這就意味著，在醫(yī)學(xué)界存在模糊定義的情況下，法院傾向于保護(hù)弱勢(shì)的一方。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)明：有些腫瘤盡管編碼是1而標(biāo)稱(chēng)為交界性狀態(tài)但實(shí)際上有潛在侵襲風(fēng)險(xiǎn)時(shí)卻被拒絕賠付的制度則顯得極為不公且過(guò)于嚴(yán)苛了

理由三：“您未購(gòu)買(mǎi)附加特藥險(xiǎn)或未在指定藥店購(gòu)藥，故院外用藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)”

這種情況常見(jiàn)于靶向藥治療。

反駁觀點(diǎn)：

這類(lèi)屬于典型的免責(zé)條款，必須進(jìn)行顯著提示，并且作出明確說(shuō)明。倘若保險(xiǎn)公司，在投保頁(yè)面中，未在醒目位置標(biāo)注“院外購(gòu)藥需另行投保特藥險(xiǎn)”，抑或未對(duì)“指定藥店”作出清晰、詳盡的闡釋?zhuān)@樣便不可以此為由拒絕賠付。

新疆某法院判決就曾明確認(rèn)定：保險(xiǎn)公司單方面變更條款、新增免責(zé)事項(xiàng)，在續(xù)保時(shí)未重新履行提示說(shuō)明義務(wù)的，相關(guān)條款不產(chǎn)生效力。參見(jiàn)2024）新3101民初8080號(hào)

這是我作為曾經(jīng)擔(dān)任過(guò)法官的人特別關(guān)注的：消費(fèi)者合理的信賴(lài)?yán)姹仨毷艿椒傻谋Ｗo(hù)。若連續(xù)多年續(xù)保同一產(chǎn)品，前期均正常賠付后突然設(shè)置門(mén)檻并拒絕理賠明顯違背了誠(chéng)信原則和法律規(guī)定所應(yīng)給予的保障與承諾穩(wěn)定性需求性的平衡性以及信任關(guān)系的維持及加強(qiáng)的重要意義是顯而易見(jiàn)的尊重不足導(dǎo)致失信于民造成對(duì)法律的漠視以及對(duì)公眾權(quán)利的不負(fù)責(zé)任之舉實(shí)難容忍不免令人感到惋惜同時(shí)也在警示著市場(chǎng)上的企業(yè)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守其做出的各項(xiàng)保證讓民眾得到應(yīng)有的保護(hù)感這樣消費(fèi)者的權(quán)益才能獲得更為全面而有效的維護(hù)使社會(huì)和諧穩(wěn)定地發(fā)展下去而不受負(fù)面影響從而推動(dòng)社會(huì)的持續(xù)進(jìn)步這是不容忽視的法律問(wèn)題更是值得大家共同思考的社會(huì)議題 。

結(jié)語(yǔ)

回到最初的問(wèn)題：為什么我會(huì)選擇成為一名專(zhuān)攻保險(xiǎn)糾紛的律師？

因?yàn)樵诜ㄔ汗ぷ鞯哪切┠?，我親眼目睹太多家庭在疾病面前雪上加霜——不是因?yàn)椴≈尾缓?，而是因?yàn)槔碣r被拒。保險(xiǎn)本應(yīng)是抵御風(fēng)險(xiǎn)的最后一道防線，卻不該成為壓垮患者的最后一根稻草。

“惡性腫瘤輕度”這一說(shuō)法的出現(xiàn)，從根本而言是保險(xiǎn)業(yè)朝著科學(xué)化、精細(xì)化方向發(fā)展的體現(xiàn)，它將不同惡性程度的癌癥加以區(qū)分，避免資源亂搭配，原本的想法是值得肯定的不過(guò)，此處存在一個(gè)問(wèn)題，這種專(zhuān)業(yè)上的劃分是否以足夠透明的方式傳遞到了普通消費(fèi)者那里

一位985高校法學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的法官轉(zhuǎn)行做律師，不是為了站在體制內(nèi)評(píng)判是非，而是為了走進(jìn)人群，幫助每一個(gè)被條款困住的人找回屬于他們的正義。

要是你正遭遇重疾險(xiǎn)被拒賠的情況，不妨問(wèn)問(wèn)自己好幾個(gè)問(wèn)題：

我買(mǎi)的到底是什么產(chǎn)品？有沒(méi)有包含“惡性腫瘤——輕度”責(zé)任？

業(yè)務(wù)員當(dāng)時(shí)是怎么說(shuō)的？有沒(méi)有承諾“所有癌癥都能賠”？

保險(xiǎn)公司有沒(méi)有把免責(zé)條款講清楚？有沒(méi)有讓我簽字確認(rèn)？

我的病理報(bào)告到底屬于哪一類(lèi)？能不能請(qǐng)專(zhuān)家二次解讀？

這些問(wèn)題的答案，往往決定了案件走向，

最后得記住這么句話：癌癥可不分啥嚴(yán)重不嚴(yán)重的，但那賠償是能夠去爭(zhēng)取的，

無(wú)論你是剛剛收到拒賠通知，還是正在猶豫要不要起訴，我都愿意用我在法院積累的裁判思維、在保險(xiǎn)公司掌握的內(nèi)部規(guī)則、在律所錘煉的專(zhuān)業(yè)技能，為你爭(zhēng)取應(yīng)有的權(quán)益。