今年政府工作報告提出要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求”，這是政府工作報告首次“點題”商業(yè)健康保險。

“加快發(fā)展商業(yè)健康保險”寫入政府工作報告有何背景？商業(yè)健康保險近年發(fā)展情況怎么樣？發(fā)展?jié)摿椭饕较蛟谀睦?？券商中國記者采訪了業(yè)內(nèi)人士。

萬億健康險市場結構變革

商業(yè)健康保險多年前就被寄予厚望。

監(jiān)管部門曾對商業(yè)健康險提出具體目標。2020年1月，原銀保監(jiān)會聯(lián)合多部門發(fā)布《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出“力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元”。2020年當年，健康保險實現(xiàn)保費收入8173億元。

從數(shù)據(jù)看，隨后五年的現(xiàn)實情況距離這一目標仍較遠。2025年，人身險公司和財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康險合計保費收入9973億元，僅為“2萬億元目標”的一半。

不過，商業(yè)健康險在邁向萬億元的過程中發(fā)生了結構變化。

從細分行業(yè)看，此前健康險業(yè)務的主要經(jīng)營主體是人身險公司，在政府業(yè)務和各類互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務帶動下，財險公司貢獻了健康險的絕大部分增量?！笆奈濉睍r期，人身險公司的健康險業(yè)務保費從7059億元增至7699億元，僅增9%；財險公司健康險從1114億元增至2274億元，增長104%。

從險種看，在疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險以及失能收入損失保險這四類健康險業(yè)務中，近年來拉動健康險增長的動力已從重疾險逐漸轉向醫(yī)療險。近幾年來，重疾險新單增速連續(xù)處于個位數(shù)區(qū)間，增長乏力且疾病發(fā)生率惡化，使得重疾險迎來“換擋期”。與之相對，醫(yī)療險市場則頗為活躍。2016年，百萬醫(yī)療險成為首個網(wǎng)紅品類，投保人數(shù)快速過億；2018年前后特藥險上市；2020年惠民保掀起新熱潮；近兩年來，中端醫(yī)療險又形成市場熱潮。

從重疾險到醫(yī)療險，商業(yè)健康險的重心遷移有其邏輯。《2024健康與養(yǎng)老保險保障指數(shù)研究報告》解析了幾方面原因：一是重疾險具有更強的壽險屬性，相較于醫(yī)療險的醫(yī)藥行業(yè)協(xié)同作用較弱，其“給付”屬性與醫(yī)藥行業(yè)的藥品及服務消費支出的增長不存在必然聯(lián)系；二是在政策引領下，大環(huán)境將重頭戲給予創(chuàng)新藥械與醫(yī)保數(shù)據(jù)和結算賦能，為醫(yī)療險和普惠型商業(yè)險的發(fā)展打開了更具潛力、更為順暢的成長通路，持續(xù)撼動了重疾險曾經(jīng)的主導地位；三是商保行業(yè)銷售人力探底，預定利率下調(diào)導致長期健康險費率上漲，重疾險的高增長模式或?qū)⒁蝗ゲ环怠?/p>

從“單兵作戰(zhàn)”到融入“三醫(yī)協(xié)同”

一位大型險企高管表示，過去20年健康保險的發(fā)展經(jīng)歷了專業(yè)化經(jīng)營、定位提升、高質(zhì)量發(fā)展新要求的階段。2019年新版《健康保險管理辦法》出臺，并首次提出“健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要部分”。2024年9月，國家醫(yī)保局提出“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的概念，商業(yè)健康保險在其中要發(fā)揮作用；2025年9月金融監(jiān)管總局《關于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》明確“到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮”。

“近年來商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系中的價值得到了更充分地體現(xiàn)，也得到了社會的廣泛認可?！睂ν饨?jīng)濟貿(mào)易大學保險學院院長助理、教授王國軍表示。

傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險的保障主要是醫(yī)保內(nèi)責任，在醫(yī)保報銷后給予一定補充報銷。近年來，基于客戶需求，已有諸多產(chǎn)品的保障責任包括醫(yī)保外責任和創(chuàng)新藥責任，包括特藥險、百萬醫(yī)療險、惠民保、中高端醫(yī)療險等產(chǎn)品，為患者高昂醫(yī)療花費發(fā)揮了重要的補償作用。

同時，在醫(yī)保按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付改革落地過程中，醫(yī)保部門也期待商業(yè)健康保險發(fā)揮更大作用。2025年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布了首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）；同月召開的全國醫(yī)療保障工作會議提出，支持商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系。支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接互補、差異化發(fā)展。積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄，鼓勵商業(yè)健康保險將更多基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費用納入保障范圍。

王國軍認為，基本醫(yī)保雖然可以做到廣覆蓋，但難以完全滿足群眾對特需醫(yī)療、高端器械、創(chuàng)新藥物等更高層次的健康保障需求。商業(yè)健康險的發(fā)展一方面能通過市場化機制分擔醫(yī)?；饓毫?，另一方面也能倒逼醫(yī)療服務供給側改革，推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械的研發(fā)，其本質(zhì)上是在“?；尽钡幕A上，構建“多層次、多元化”的醫(yī)療保障體系，讓不同收入群體都能找到適配的健康保障解決方案。

不過，業(yè)內(nèi)人士坦言，商業(yè)健康險還沒有真正體現(xiàn)醫(yī)療費用上多層次支付的角色。從做大籌資到做大理賠支付、充分承擔醫(yī)藥服務端的支付功用，商業(yè)健康險還有很長的路要走。

“健康險高質(zhì)量發(fā)展，不能僅由保險公司‘閉門造車’，必須主動融入三醫(yī)聯(lián)動改革發(fā)展大局，從醫(yī)藥、醫(yī)療、健康產(chǎn)業(yè)深度融合出發(fā)?！鼻笆鲭U企高管表示，健康險的經(jīng)營要從單兵作戰(zhàn)向生態(tài)協(xié)同轉變，從被動支付方轉化為資源整合與生態(tài)賦能。

資深保險學者朱俊生表示，結合首版商保創(chuàng)新藥目錄及政府工作報告要求，下一步商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥保障上可聚焦可及性、層次化保障、支付協(xié)同及制度市場融合等關鍵環(huán)節(jié)。

眾惠相互保險相關負責人表示，商保創(chuàng)新藥目錄落地正推動保險產(chǎn)品體系重構：一是開發(fā)專項特藥險，與現(xiàn)有醫(yī)療險形成互補，增強對高凈值人群的吸引力；二是細化創(chuàng)新藥保障責任，明確報銷比例與限額，實現(xiàn)從“模糊承諾”到“清晰條款”的升級；三是推動產(chǎn)品分層設計，滿足不同消費能力人群的差異化需求。

對險企能力提出新要求

在上述背景下，商業(yè)健康險的發(fā)展思路重點有哪些？具體如何落地？

“產(chǎn)品是保險服務最直接的載體，是連接公司與客戶的橋梁，首先要驅(qū)動產(chǎn)品創(chuàng)新。”上述大型險企高管表示，要針對人們面臨的各種健康風險，聚焦各種醫(yī)療場景，提供品類豐富、覆蓋全生命周期的全景式健康醫(yī)療產(chǎn)品，“多層次、立體化的醫(yī)療保險空間非常大”，同時，“十五五”時期的商業(yè)護理保險市場也有潛力。

前述險企高管提到的發(fā)展重點，二是推動保障人群擴展，從“健康體”向“帶病體”擴展，從“保健康人”到“保人健康”。三是聚焦疾病發(fā)生前后，提供事前預防、事中控制和事后康復的全周期健康解決方案，疾病保險要從簡單的賠付向全周期的健康解決方案升級。

不過，產(chǎn)品創(chuàng)新、帶病體保險、健康解決方案等都對保險公司能力提出新的挑戰(zhàn)。

產(chǎn)品創(chuàng)新方面，保險公司需提升精準定價能力。上述高管表示，保險精算的重要作用就是要對未來的不確定性進行管控，保險公司要加大與醫(yī)療機構、醫(yī)保平臺、健康管理機構、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和外部機構的數(shù)據(jù)協(xié)同合作，在確保安全合規(guī)的情況下，努力構建基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)、健康行為數(shù)據(jù)以及理賠數(shù)據(jù)的融合，從而精準地識別風險、預測未來的變化。

而以帶病體保險來說，泰康在線副總裁丁峻峰曾表示，經(jīng)營帶病體保險門檻很高，并非靠傳統(tǒng)保險公司核心能力就能做好。她分析，傳統(tǒng)保險產(chǎn)品精算基于大數(shù)法則，定價的關鍵是各年齡段的疾病發(fā)生率，更偏統(tǒng)計學問題，而一旦開展帶病體保險，就深度介入了醫(yī)學問題。每個病種的發(fā)生、進展及其過程中的醫(yī)藥、治療方法、健康干預等，都會對疾病發(fā)生率與醫(yī)療花費產(chǎn)生影響，都會影響保險產(chǎn)品定價。因此，帶病體保險業(yè)務需要保險公司和醫(yī)療服務網(wǎng)絡、藥企和醫(yī)藥流通行業(yè)、健康服務和健康管理行業(yè)的通力協(xié)作，要有疾病管理的能力，要有產(chǎn)業(yè)整合的能力。

“經(jīng)營健康保險業(yè)務要打破行業(yè)壁壘，積極融入醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥國內(nèi)大循環(huán)，構建一個共生共融的健康生態(tài)圈?！鄙鲜龃笮透吖鼙硎荆@涉及幾個層面。業(yè)務層面，要做好與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的協(xié)同，創(chuàng)新保險產(chǎn)品，同時解決創(chuàng)新藥價格貴的難題，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新。資本層面，做好長期耐心資本，通過直投、控股參股等多元化投資方式，深入布局“保險+康養(yǎng)”生態(tài)。

責編：楊喻程

排版：劉珺宇

校對：劉星瑩

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