2022年8月，漳縣轄區(qū)參保人陳某某因家庭矛盾，致使其家人左肩骨折，在住院治療期間，陳某某明知其家人受傷系由本人造成，存在第三方責任，不屬于醫(yī)保報銷范圍，卻故意隱瞞真相，編造家人“自己摔傷”的虛假理由，使用其家人醫(yī)療保障憑證報銷住院醫(yī)療費用，騙取國家醫(yī)療保障基金共計12867.84元。

2025年8月，縣公安部門會同縣醫(yī)療保障局通過聯(lián)動聯(lián)查、數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)陳某某的違法行為并立案調(diào)查。調(diào)查期間，陳某某主動將騙取的全部資金12867.84元如數(shù)退繳至漳縣醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支出專戶，挽回了醫(yī)保基金損失。

經(jīng)法院審理認為，被告人陳某某以非法占有為目的，隱瞞存在第三方責任的事實，虛構家人“自己摔傷”原因騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大，其行為已構成詐騙罪。鑒于其到案后如實供述罪行、自愿認罪認罰、且已全額退回，依法判處其有期徒刑六個月，緩刑一年，并處罰金人民幣二千元。

本案系一起典型的隱瞞第三方責任騙取醫(yī)保基金的案件。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條第一款第二項規(guī)定，應當由第三方負擔的醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。本案中，被告人企圖將家庭矛盾造成的傷害偽裝成普通意外，將個人賠償責任轉(zhuǎn)嫁醫(yī)保基金，最終受到法律制裁。案件的查處有力警示社會，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，任何欺詐騙保行為都將受到法律嚴懲。醫(yī)保部門將持續(xù)強化醫(yī)保基金監(jiān)管，對欺詐騙保行為堅持“零容忍”態(tài)度嚴查重處。

相關法律法規(guī)鏈接

一、醫(yī)保基金不予支付（第三方責任）核心依據(jù)

1.《中華人民共和國社會保險法》第三十條，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的。

2. 《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、欺詐騙保（行政責任）依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條，個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的：

責令退回；

暫停聯(lián)網(wǎng)結算3–12個月；

處騙取金額2倍以上5倍以下罰款 。

三、刑事責任（詐騙罪）依據(jù)

1.《中華人民共和國刑法》第二百六十六條，（詐騙罪）詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

2.全國人大常委會《關于〈刑法〉第二百六十六條的解釋》（2014）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

3.最高法、最高檢《關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第一條 詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”“數(shù)額巨大”“數(shù)額特別巨大”。

4. 最高法、最高檢、公安部《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（2024）

行為人以非法占有為目的，隱瞞第三方責任、虛構受傷原因騙取醫(yī)?；鹬С龅模勒招谭ǖ诙倭鶙l以詐騙罪定罪處罰。

隴西圈子法律顧問

來源：漳縣醫(yī)保

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