一、理賠爭議：確診了癌癥，但沒手術，賠不賠？

客戶李某投保一份重疾險，保額30萬元。半年后，李某因身體不適就醫(yī)，經(jīng)病理活檢確診為“早期胃癌”。醫(yī)生考慮到李某年齡較大、身體狀況較差，建議采取保守治療和定期觀察，暫不進行手術或化療。

李某向保險公司申請重疾理賠。保險公司調(diào)查后回復：“合同約定‘惡性腫瘤’屬于保障范圍，但條款同時附有‘須經(jīng)組織病理學檢查明確診斷，并已接受相應治療’的注釋。被保險人未接受任何治療，不符合理賠條件?！彼炀苜r。

二、澤良策略：以“確診即賠”與“治療條件”的條款位階之爭破局

澤良接受委托后，仔細研讀條款，發(fā)現(xiàn)關鍵在于條款內(nèi)部是否存在邏輯矛盾。

1、核心論點：疾病的定義條款與治療要求條款，何者優(yōu)先？

澤良律師向法庭闡明：重疾險條款通常分為兩部分——第一部分是對疾病的定義（什么是惡性腫瘤），第二部分是對理賠條件的附加要求（如“已接受治療”）。從條款的邏輯結構看，疾病的定義是核心保障內(nèi)容，而治療要求往往是附加說明。當二者發(fā)生沖突時，應當以疾病的定義為準。

2、運用“不利解釋原則”。

澤良律師指出：條款中“須已接受相應治療”的表述存在模糊性——是“必須”治療，還是“如果治療了”需符合相應標準？當條款存在兩種以上解釋時，應作出有利于被保險人的解釋。即：只要疾病本身符合合同定義，無論被保險人是否選擇治療（或因身體原因無法治療），均應當獲得賠付。

3、醫(yī)學倫理支撐：治療選擇權屬于患者和醫(yī)生。

澤良律師提交醫(yī)學倫理專家意見：對于早期癌癥，尤其是高齡患者，“積極觀察”本身就是一種合理的臨床決策。強迫患者接受不必要的治療以獲得保險金，既違背醫(yī)學倫理，也不符合患者最佳利益。

三、勝訴結果：法院認定“確診即符合理賠條件”

法院經(jīng)審理認為：保險合同的核心保障對象是“罹患重大疾病”這一事實本身，而非“是否接受了某種治療”。條款中的治療要求應當理解為對治療方式的規(guī)范，而非對理賠前提的額外限制。最終判決保險公司全額支付30萬元重疾保險金。

“確診即賠”還是“治療才賠”？當條款模糊時，法律站在被保險人一邊。 澤良保險法團隊善于從條款的邏輯結構和法律解釋規(guī)則出發(fā)，為客戶厘清合同真意。

澤良律師事務所—各大官媒力薦

澤良律師事務所—出版專著＆大量行業(yè)報告