怪病、疑難病，不僅是患者心中難以逾越的鴻溝，也是很多醫(yī)者倍感頭疼的疾病。面對(duì)怪病、疑難病，很多人都會(huì)有一種誠惶誠恐的恐懼感，那種縈繞眾心頭的困惑，極為煎熬。怪病、疑難病，雖令很多人束手無策、誠惶誠恐，但也有些老中醫(yī)在治療這些疾病上琢磨出了一套妙招，譬如今天要分享的這篇文章，小編看完，恍然大悟，原來治療怪病、疑難雜癥不過是一步之遙啊！

怪病疑難病辨治水平是衡量中醫(yī)臨床醫(yī)師學(xué)術(shù)造詣和一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的重要尺度。暢達(dá)老師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐過程中對(duì)怪病、疑難病不斷進(jìn)行觀察、思考和研究。

張仲景在《金匱要略》中已有關(guān)于“怪病”“不治之癥”論述。暢達(dá)老師認(rèn)為所謂“怪病”“疑難病”是指在診療中病因復(fù)雜未明、診斷難以統(tǒng)一、醫(yī)治難度較大的一類疾病。它并不是一個(gè)規(guī)范的學(xué)術(shù)名詞，而僅僅是醫(yī)學(xué)界和民間廣泛流行的口頭術(shù)語?？梢哉f疑難病涉及人體的各個(gè)系統(tǒng)，包括了人體的許多疾病，概括了臨床上眾多的奇病、怪病、宿疾、頑癥，以及病情復(fù)雜的疾病，是一個(gè)廣義的概念。也包括某些功能性疾病、慢性疾病、某些精神疾病和諸多診斷不明的疾病、惡性腫瘤及眾多的綜合征等疾病。

暢達(dá)老師認(rèn)為“怪病”在臨床應(yīng)包含兩方面含義：一是自己所了解疾病知識(shí)以外的病證。由于醫(yī)生?？扑蕖⒒蛴捎卺t(yī)生本人資歷、閱歷所限，對(duì)所面臨病癥沒有任何知識(shí)積累，無法做出判斷。二是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的非同尋常的病證。怪病即罕見病。在一般醫(yī)學(xué)常識(shí)范圍內(nèi)，沒有相關(guān)記載，無法做出合理解釋和判斷。他指出怪病具有以下四個(gè)特點(diǎn)：（1）病狀怪異、奇特、繁雜多端；（2）病程纏綿、遷延不愈；（3）多因復(fù)合，病機(jī)交錯(cuò)，多臟相關(guān)；（4）治療方向迷茫。

一、怪病、疑難病臨床辨治思路

中醫(yī)治療疑難病，辨證是十分必要的。這些難治病就只有用中西醫(yī)結(jié)合治療，用中藥整體調(diào)理，才可減輕患者病痛，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，即中醫(yī)所謂的“帶病延年”。暢老曾經(jīng)治一女性，32歲，患直腸癌，手術(shù)后一面用中藥調(diào)理，一面化療，經(jīng)半年的治療，一切正常，臨床痊愈出院。隨訪4年，健康狀況良好。

暢達(dá)老師在遇到怪病、疑難病時(shí)，臨床辨治思路主要有以下幾個(gè)方面：

1.癥狀是疑難病臨床辨證的切入點(diǎn)

雖然怪病、疑難病臨床表現(xiàn)奇特、少見，但在繁雜的臨床表現(xiàn)中抓主癥仍然是臨床辨證的切入點(diǎn)，而能否在眾多的臨床表現(xiàn)中尋找主癥則需要深厚的中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)支持。主癥不應(yīng)僅局限于病癥表現(xiàn)，還包括以發(fā)病時(shí)間和部位作為切入點(diǎn)進(jìn)行的辨析。應(yīng)注意特征性的舌象和脈象在怪病的辨證思維中所具有的重要的提示意義。

2.病證范圍清晰，從“病”切入進(jìn)行辨證

面對(duì)無證可辨，從西醫(yī)的病和臨床檢查結(jié)果切入進(jìn)行辨證。

3.體質(zhì)是臨床重要的辨證切入點(diǎn)

在病人臨床癥狀無明顯特征，無法作為辨證根據(jù)時(shí)，體質(zhì)便可以作為辨證的切入點(diǎn)。

4.應(yīng)用中醫(yī)基本理論進(jìn)行思考

全面應(yīng)用中醫(yī)基本理論進(jìn)行思考是最基本方法，基本理論越熟悉，思路越容易豁然開朗。

5.層次思維分析的辨證方式

怪病、疑難病很難有“頓悟”、直覺思維存在，只能進(jìn)行層次分析，按照主癥- 病位- 病因- 病機(jī)進(jìn)行逐一分析。臟腑辨證是最典型的層次分析的思維方法，它根據(jù)臨床脈證，首先辨識(shí)出其臟腑病位，再辨識(shí)出氣血陰陽盛衰，然后再分辨其寒熱屬性，待確立病機(jī)之后，最后立法、處方、用藥。

二、怪病、疑難病的辨證要點(diǎn)

暢達(dá)老師強(qiáng)調(diào)怪病、疑難病的辨證要點(diǎn)有：

1.細(xì)心觀察，認(rèn)真傾聽，問診注意細(xì)節(jié)，注意脈、舌細(xì)小變化，注意既往治療過程。

2.注意服務(wù)態(tài)度，爭(zhēng)取患者信任，贏得治療依從性。

3.隨訪觀察，重復(fù)辨證，反復(fù)思考。

4.遣方用藥時(shí)注意不要用大處方，不要開很多藥，確定一個(gè)思路后要果斷用藥。

三、怪病的幾個(gè)特殊思維路徑

1.疑病多郁

遇到疑似難辨之癥，當(dāng)以郁為思考的切入點(diǎn)。郁雖有氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁之分，但是疑難雜癥中當(dāng)以氣郁最為常見。因六郁以氣郁最為常見，也是其他五郁之基礎(chǔ)。所謂“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。從臨床角度觀察這類病大多數(shù)與精神、心理因素密切相關(guān)，患者往往自覺痛苦多，癥狀繁雜多變，但大多查無實(shí)質(zhì)性病變，或雖為實(shí)質(zhì)性病變，而不能定性、定位、明確診斷，臨床上常以心身疾病、功能性疾病或亞健康狀態(tài)者為主，多無形可辨。亦有部分病人因失治誤治，年深日久可發(fā)展為器質(zhì)性病變。其病變以肝為主，涉及心脾。肝病最易延及他臟，故清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中認(rèn)為肝屬“厥陰風(fēng)木”，并提出： “風(fēng)木者五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無不因于木氣之郁。”魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》中云： “肝為萬病之賊……”肝氣一郁，即克脾土，腹痛、腹脹、腹瀉，克于胃則氣逆作嘔，兩脅痛脹；化火上沖于心則心煩悸動(dòng)；反侮于肺則嗆咳不已；下奪于腎則視物模糊、耳鳴。

風(fēng)依于木，氣郁易于化火、動(dòng)風(fēng)，表現(xiàn)為眩、暈、麻、痙、顫、類中風(fēng)。情志郁結(jié)，氣滯久則脈絡(luò)瘀阻，氣不布津還可液聚成痰，痰隨氣上下，無處不到，既可以內(nèi)及臟腑，亦可以外流骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，因之表現(xiàn)出不同的臟腑經(jīng)絡(luò)病變，從而使臨床疑似癥狀百出，復(fù)雜難辨，故有“諸病多從肝中來”之說。故疑難雜癥在疑似難辨之際，應(yīng)著重從肝入手，首辨氣郁，并注意到化火、生風(fēng)及夾痰、夾瘀等情況，從而在疑難雜癥辨治中執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。特別是對(duì)女性患者更是如此。

2.怪病多痰

怪病多痰是指將一些癥狀怪異的病證從痰論治。之所以將痰引進(jìn)疑難病證的診治，是因?yàn)橐恍┕之?、奇特的疑難病證的表現(xiàn)和中醫(yī)所說的痰證相類似，用治療痰證的方藥常可收到良好的效果。痰是臟腑氣化功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致多種疾病的致病因素。痰濁可隨氣機(jī)升降，無處不到，上至腦髓，中至胸膈胃腸，皮膚腠理，臟腑經(jīng)絡(luò)，下至四肢肌肉筋骨，無孔不入。“而其為物，則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”“火動(dòng)則生，氣滯則盛，風(fēng)鼓則涌，變怪百端，痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”（《雜病源流犀燭·痰飲源流》）。因此，痰濁可以引起多種疾病，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化多端，離奇古怪，辨證似是而非，頗為棘手，故有“怪病多痰”“百病兼痰”“痰瘀同源”之說。

痰的生成涉及外感、內(nèi)傷等各個(gè)方面，是遭受多種致病因素所形成的病理產(chǎn)物，但另一方面，當(dāng)因痰導(dǎo)致某一病證之后，則痰已成為直接發(fā)病原因，每與原始病因或其他病理產(chǎn)物合而致病。故在疑難雜癥辨治中，必須分別考慮痰的先后雙重因素以為辨治根據(jù)。

對(duì)痰的辨治還應(yīng)注意到與它同源的其他病理產(chǎn)物相區(qū)別。如痰、飲、水濕，同出一源，俱為津液停積所成，但源雖同而流各異，各有不同的特點(diǎn)。痰之為病無處不到，濕系導(dǎo)致發(fā)病之因，二者為病多端，涉及病種更廣。痰、飲、水、濕四者源出一體，又可以互相轉(zhuǎn)化，故有“積水不散，留而為飲”“積飲不散，亦能為痰”“痰從陰化為飲，飲從陽化為痰”“水泛為痰”“痰化為水”“痰屬濕”“積濕生痰”等論述，指明了相互之間的關(guān)系和轉(zhuǎn)變。彼此之間雖可以互相相通地治療，但四者之間又絕對(duì)不能混為一談。

治痰原則須以化痰、祛痰為大法?；的苁固禋w正化，消散于無形，或使其稀釋排出體外，其適應(yīng)的范圍最廣，可用于實(shí)證病勢(shì)不甚或臟氣不足，因虛生痰者。祛痰能蕩滌、祛除內(nèi)壅的積痰，包括滌痰、豁痰、吐利等法，適用于邪實(shí)而正不虛，病勢(shì)驟急或病延日久，頑痰、老痰膠固不去者。如中風(fēng)后遺癥，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，痰象特別明顯，中風(fēng)病人在神志恢復(fù)之后，所出現(xiàn)語言謇澀、口眼歪斜、舌體不正、口角流涎等癥，治療以清熱化痰為主，用黃連溫膽湯加菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、膽南星、天竺黃、僵蠶、地龍、全蝎等，連續(xù)使用，直到語言基本清晰，再配合活血化瘀藥，以補(bǔ)陽還五湯益氣活血。暢達(dá)老師主張?jiān)谔迪眼帐⑶闆r下，不宜過早用大量的黃芪，因其可補(bǔ)氣，亦可產(chǎn)生壅氣、滯氣的弊端。再如對(duì)癲癇，治痰是第一選擇，一般是清熱化痰，佐以鎮(zhèn)靜息風(fēng)，亦可在溫膽湯的基礎(chǔ)上加清熱藥，加鎮(zhèn)靜息風(fēng)藥，有時(shí)也可配合柴胡龍骨牡蠣湯同時(shí)使用。

3.久病多瘀

因疑難雜癥一般病程較長(zhǎng)，遷延不愈，往往引起人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的瘀滯，也就是古代醫(yī)家所說的久病入絡(luò)。

“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”（《素問·痹論》）； “人知百病生于氣，而不知血為病之胎也”（《證治準(zhǔn)繩》）。瘀血與痰濁一樣，既是某些病因所形成的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致多種病證的病理因素，在臨床上涉及的范圍也甚為廣泛，不論任何疾病，或是在病的某一階段，凡是反映“瘀血”這一共同的病理特征，都可按照異病同治的原則，采用（或佐用） “活血祛瘀”法。在疑難雜癥中，雖為同一血瘀證，由于病情有輕重緩急的不同、致病因素多端、標(biāo)本邪正虛實(shí)有別、臟腑病位不一，癥狀特點(diǎn)各異或?yàn)橹靼Y，或僅為兼夾癥，并可因病的不同而反映出各自特殊性。在應(yīng)用活血祛瘀這一治療大法時(shí)，還當(dāng)具體情況具體分析。病情輕者，當(dāng)予緩消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品；病情重者，當(dāng)予急攻，采用破血，通瘀，逐（下）瘀之品。依此準(zhǔn)則，選方用藥自可恰到好處。臨床對(duì)活血祛瘀法的應(yīng)用，雖然甚為廣泛，并有一定的獨(dú)特效果，但必須注意人身之氣血宜和而不宜伐，宜養(yǎng)而不宜破。對(duì)活血祛瘀藥的選擇，必須符合辨證要求，盡量注意發(fā)揮各個(gè)藥物的特長(zhǎng)和歸經(jīng)作用。特別是蟲類祛瘀藥為血肉有情之品，形勝于氣，走竄善行，無處不到，如水蛭、虻蟲、地鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲等，均屬祛瘀之峻劑，性雖猛而效甚捷，必要時(shí)可權(quán)衡用之。

四、疑難病辨治過程中的注意事項(xiàng)

1.對(duì)于疑難雜病的診治，應(yīng)以動(dòng)態(tài)平衡為原則

把握人體陰陽平衡，可“無問其病，以平為期”如傷寒少陰病，患者腹瀉不止，干嘔心煩，四肢發(fā)涼，脈微欲絕。此乃真陽不能固守，而陰液隨之內(nèi)竭，陰寒極盛，逼迫虛陽上越所致。應(yīng)急用白通湯破陰回陽，宣通上下。但為防止陰寒過盛對(duì)清熱的格拒，故加入咸寒苦降的豬膽汁配合人尿用以反佐，即“甚者從之”，以期達(dá)到調(diào)和陰陽、回陽救逆的目的。

2.治療疑難病要有方有守

中醫(yī)有兩句名言：“治急性病要有膽有識(shí)，治慢性病要有方有守。”這是經(jīng)驗(yàn)之談。臨床上疑難病多是慢性病，治療過程中必須遵循“有方有守”的原則。所謂“有方”即是說在辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)有一個(gè)符合病情的方藥，這個(gè)方藥是由理、法組成的。具有治療作用，或輔助調(diào)理的功能，而不是無章可循的“大雜燴”。所謂“有守”，是指有效的方藥要堅(jiān)持服用，不要隨意更改。即使是變通，也應(yīng)根據(jù)病情隨癥加減，不能把主方三天兩頭改得不成體統(tǒng)。

本文選自《名中醫(yī)暢達(dá)醫(yī)論醫(yī)案》（中國中醫(yī)藥出版社出版，李祥林主編），悅讀中醫(yī)整理。

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