腰椎間盤突出是臨床上常見的疾病，但其實(shí)很多腰腿痛并不是椎間盤引發(fā)的。本文將講下腰椎間盤突出引發(fā)的腰腿疼該如何鑒別和治療。

一、解剖

1.腰椎

由 5 個椎骨組成，從 L1 到 L5，椎體較大，主要承受身體的重量。椎弓與椎體共同圍成椎孔，各椎孔相連形成椎管，容納脊髓和馬尾神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

2.椎間盤

位于相鄰兩個椎體之間，由中央的髓核和周圍的纖維環(huán)組成。

髓核是一種富有彈性的膠狀物質(zhì)，具有緩沖壓力的作用。但在25-30歲以后，髓核會不斷地纖維化和失水，導(dǎo)致椎間盤間隙變窄而造成髓核的彈力減弱和消失。

纖維環(huán)由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，堅韌而有彈性，圍繞在髓核周圍，將相鄰椎體緊密連接在一起，限制髓核向外突出。但在25-30歲以后會逐漸發(fā)生退變，在纖維環(huán)之間，發(fā)生向心性的裂隙。由于纖維環(huán)后部較薄弱，所以破裂一般會在后外側(cè)，該部位就會形成髓核突出的破口。

3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

在相鄰的椎體之間，還有兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，它們同椎間盤構(gòu)成三角支架，是我們脊柱運(yùn)動（屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)）的關(guān)鍵。

4.神經(jīng)

腰椎的神經(jīng)從相應(yīng)的椎間孔穿出，支配下肢的感覺和運(yùn)動。

比如 L4-L5 椎間盤突出可能壓迫 L5 神經(jīng)根，L5-S1 椎間盤突出可能壓迫 S1 神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢相應(yīng)區(qū)域的疼痛、麻木等癥狀。

腰椎間盤自身存在的三大致病弱點(diǎn)：

• 成年后血液循環(huán)匱乏，修復(fù)能力差

• 后外側(cè)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)薄弱，L5-S1平面縱韌帶支撐減弱

• 腰骶部先天畸形增加退變風(fēng)險

二、病因

（一）核心病因

1. 椎間盤退行性變（病理基礎(chǔ)）

髓核退變：20歲后含水量逐漸下降（從90%降至70%以下），失去彈性緩沖能力，導(dǎo)致椎節(jié)失穩(wěn)。

纖維環(huán)退化：膠原纖維斷裂、韌性降低，形成微小裂隙。

軟骨終板損傷：代謝通道破壞，加速髓核脫水。

2. 機(jī)械應(yīng)力作用

慢性積累性損傷：長期彎腰負(fù)重（如搬運(yùn)工）使椎間盤壓力達(dá)30kPa/cm2。

急性暴力損傷：腰部突然扭轉(zhuǎn)或負(fù)重（如舉重物）引發(fā)纖維環(huán)破裂。

職業(yè)相關(guān)性：駕駛員因長期振動負(fù)荷，椎間盤壓力波動達(dá)0.5-1kPa/cm2。

（二）重要誘因

1. 解剖結(jié)構(gòu)異常

先天畸形：腰椎骶化、骶椎腰化等改變腰骶部生物力學(xué)分布。

椎管容積差異：亞洲人群椎管橫截面積較歐美人種小約15%，更易出現(xiàn)神經(jīng)壓迫。

2. 特殊生理狀態(tài)

妊娠期：松弛素分泌致韌帶松弛，腰椎前凸增加30%，椎間盤負(fù)荷上升。

內(nèi)分泌改變：絕經(jīng)后女性雌激素下降加速椎體骨量丟失，間接增加間盤壓力。

三、分期

在臨床上，椎間盤病變常見于兩種：

一種是椎間盤向后方椎管突出，壓迫神經(jīng)根，引起一系列的腰臀腿疼痛的癥狀；

另一種是椎間盤向椎體內(nèi)突入，壓迫軟骨終板進(jìn)入椎體，被稱之為“許莫氏結(jié)節(jié)”。

其中第一種最常見也最令人頭疼，根據(jù)其突出程度不同，可分為4種類型，見下表。

四、癥狀

1.最典型癥狀：腰痛及一條腿、腳疼痛、麻木

初期主要是腰部疼痛，多數(shù)患者會忍耐或忽視，隨著腰部疼痛減輕而患側(cè)下肢疼痛、麻木加重。

其疼痛一般呈放射性，沿著坐骨神經(jīng)分布方向，從腰骶部放射到大腿、小腿外側(cè)及足部。特別在增加腦脊液壓力或牽拉到神經(jīng)根的動作時，放射性疼痛會更加明顯，如咳嗽、打噴嚏、排便、彎腰、直腿抬高或增加腹壓。

腰椎間盤突出位置不同，癥狀也會不同：

• 若是腰椎間盤突出在上位腰椎，壓迫L1、L2、L3神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)對應(yīng)的支配區(qū)腹股溝或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。

• 若是在第3-4腰椎間盤突出，大腿前方的股四頭肌無力，伸膝會困難；

• 在第4-5腰椎間盤突出，會因?yàn)槊勄凹?、腓骨長短肌、踇長伸肌、趾長伸肌無力而足下垂；

• 在腰5-骶1椎間盤突出導(dǎo)致小腿三頭肌無力。

2.馬尾神經(jīng)癥狀

中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙下肢及會陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。

3.常被忽視的癥狀：脊柱側(cè)彎

約60%-80%的腰椎間盤突出癥患者會出現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎。側(cè)彎方向與髓核突出位置相關(guān)：

• 突出物位于神經(jīng)根外上方→脊柱凸向患側(cè)（占70%病例）

• 突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方→脊柱凸向健側(cè)（占20%病例）

側(cè)彎是機(jī)體為減輕神經(jīng)根壓迫而采取的疼痛回避姿勢。

五、腰椎間盤突出癥引發(fā)的腰腿痛鑒別指南

（一）核心鑒別要素（需同時滿足3項及以上）

1. 疼痛特征鑒別

疼痛性質(zhì)：放射性電擊樣疼痛（沿臀部→大腿后側(cè)→小腿外側(cè)→足背/足底）。

體位影響：前屈位加重（如彎腰提物）、咳嗽/打噴嚏誘發(fā)。

夜間癥狀：平臥休息后疼痛可部分緩解（急性期可能無效）。

伴隨癥狀：特定神經(jīng)根支配區(qū)麻木（如L5根：足背及第1-2趾間）。

2.特異性體征檢查

(1) 直腿抬高試驗(yàn)（敏感性82%）

陽性標(biāo)準(zhǔn)：患肢抬高<70°出現(xiàn)下肢放射性疼痛，健側(cè)抬高誘發(fā)患側(cè)疼痛提示中央型突出。

改良操作：坐位被動伸膝（靈敏度提升至91%）。

(2) 神經(jīng)定位體征

L4-L5 突出：踇趾背伸力減弱；膝反射正常；小腿前外側(cè)+足背內(nèi)側(cè)。

L5-S1 突出：踝關(guān)節(jié)跖屈力減弱；跟腱反射減弱或消失；足底+小腿后外側(cè)。

3. 影像學(xué)與功能評估

(1) 優(yōu)選檢查組合

急診評估：腰椎MRI（檢出率98.7%，可顯示神經(jīng)根受壓程度）

動態(tài)評估：過屈/過伸位X線（評估椎間穩(wěn)定性）

功能評估：神經(jīng)電生理檢查（H反射潛伏期延長>2ms提示S1根病變）

(2) 影像-癥狀對應(yīng)原則

責(zé)任病灶判定：突出節(jié)段需與疼痛皮節(jié)分布一致（符合率需>80%）

注意假陽性：無癥狀人群MRI檢出突出率達(dá)34%

六、階梯治療方案

1. 保守治療（適用于90%初發(fā)患者）

(1) 急性期管理

絕對臥床：硬板床+軸向翻身，持續(xù)2-3周

藥物三聯(lián)療法：

• NSAIDs（如塞來昔布200mg qd）

• 神經(jīng)營養(yǎng)劑（甲鈷胺500μg tid）

• 肌松藥（乙哌立松50mg tid）

(2) 康復(fù)期干預(yù)

牽引治療：持續(xù)牽引力≈1/3體重（25-40kg）

物理治療：

• 短波深部熱療（波長11m，頻率27.12MHz）

• 超聲波藥物導(dǎo)入（0.8-1.0W/cm2）

中醫(yī)整合：

• 針刀松解（每周1次，≤3次療程）

• 督脈灸（隔姜灸大椎至腰俞）

2. 手術(shù)指征與術(shù)式

七、腰背部肌肉功能鍛煉

腰椎間盤突出癥患者需要加強(qiáng)腰背部肌肉功能鍛煉，增加腰椎穩(wěn)定性，可減輕腰痛，如配合物理治療、運(yùn)動（蛙泳等）則效果更佳。

臨床上，醫(yī)生常推薦的腰背部肌肉功能鍛煉方式如下：

注意：五點(diǎn)支撐指的是以雙足、雙肘和后肩作為支撐點(diǎn)，而不是以足跟、雙肘、頭部為支點(diǎn)

八、注意

發(fā)生腰痛，不要盲目進(jìn)行小燕飛鍛煉，分清禁忌癥和急性期、慢性期。

腰痛急性期需要適當(dāng)休息加麥肯基呼吸訓(xùn)練，疼痛緩解后，進(jìn)行肌群激活訓(xùn)練，腰椎及骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練。

急性期持續(xù)疼痛不能緩解的及時尋求專業(yè)人士幫助，不要盲目進(jìn)行訓(xùn)練或者默默忍受疼痛，耽誤治療。

來源：康復(fù)疼痛研究 本文部分內(nèi)容為廣告