3.功能障礙：

• 肩關(guān)節(jié)各向功能均可受限；

• 早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連；

• 外展、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯；

• 出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象；

• 嚴(yán)重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對(duì)側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動(dòng)作；

• 后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛減輕。

（2）臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查

1.壓痛點(diǎn)：肩周炎的壓痛點(diǎn)往往在肌肉的起點(diǎn)或止點(diǎn)，即肌腹與肌腱或肌膜的聯(lián)結(jié)處附近，或者在肌或肌腱常與骨突摩擦的部位。

壓痛點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后?？梢?jiàn)肩胛肌，岡上、下肌及三角肌萎縮。

2.肩關(guān)節(jié)功能檢查：兩側(cè)對(duì)比原則

1）主動(dòng)活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)

2）肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋 、環(huán)轉(zhuǎn)

檢查可見(jiàn)肩部活動(dòng)明顯受限，可用摸口及摸背兩個(gè)常用動(dòng)作判定：

①摸口試驗(yàn)：正常手在肩外展上舉時(shí)，中指尖可觸至對(duì)側(cè)口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對(duì)側(cè)耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達(dá)不到頂枕部。

②摸背試驗(yàn)或摸肩胛：為肩內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。輕度受限者可屈90゜，中指能過(guò)背中線(xiàn)；中度受限者達(dá)不到背中線(xiàn)；重者僅能過(guò)同側(cè)腋后線(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 ：

X線(xiàn)檢查，早期陰性，日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。

4.診斷依據(jù)：

1）多發(fā)生于中老年人，慢性起病或明顯外傷史。

2）肩部酸痛、鈍痛，一般不能訴出關(guān)節(jié)痛的固定部位，嚴(yán)重時(shí)可放射到同側(cè)上臂，夜痛明顯，后期疼痛可減輕。

3）肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均受限，以外展、上舉及內(nèi)旋為主，但拉鋸運(yùn)動(dòng)時(shí)不痛。

4）肩峰外、肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰及肩峰后起碼有一處以上壓痛，后期伴三角肌萎縮，無(wú)關(guān)節(jié)沖擊痛。

（五）鑒別診斷

最常見(jiàn)的與肩周炎相混淆的疾病有“肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎”、“肩袖損傷”、 “頸椎病”、 “關(guān)節(jié)盂唇損傷”、“岡上肌鈣化性肌腱炎”等，上述疾病在治療手段和預(yù)后上具有較大差異。

①肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎：

當(dāng)上肢于外展位屈伸肘關(guān)節(jié)時(shí)，肌腱在溝內(nèi)不斷摩擦受傷，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱易被磨損，長(zhǎng)期磨擦或過(guò)度活動(dòng)引起腱鞘充血，水腫增厚，導(dǎo)致粘連和肌腱退變，產(chǎn)生癥狀，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能差，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可。

②肩袖損傷

有研究發(fā)現(xiàn)，在60歲以上由于肩痛就診的老年人中，肩袖損傷的比例高達(dá)60%，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肩周炎。

機(jī)制：可分為急性損傷和慢性勞損兩種。

急性損傷常見(jiàn)于提拉重物、摔倒時(shí)肩部支撐，被外力牽扯等，如公共汽車(chē)上手扶拉桿站立的乘客，突然遭遇急剎車(chē)，就有可能造成肩袖損傷。

慢性勞損常見(jiàn)于60歲以上的老人；另外，在長(zhǎng)期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢舉過(guò)頭頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目人群中也較多見(jiàn)。（疼痛?。?0-120°）

肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩外展上舉時(shí)疼痛，損傷嚴(yán)重的患肩因?yàn)闊o(wú)力，需要對(duì)側(cè)手幫助才能完成上抬動(dòng)作。

如果讓肩袖損傷患者進(jìn)行“爬墻”等功能鍛煉、或人為地強(qiáng)行牽拉，可能造成已損傷的肩袖的撕裂口增大，加重傷情。

（六）康復(fù)評(píng)定

(1)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定

肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度評(píng)定采用量角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)旋和外旋等活動(dòng)度。正常肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：

• 前屈0°～180°

• 后伸0°～50°

• 外展0°～180°

• 內(nèi)旋80°，外旋30°

Brunnstrom評(píng)估分級(jí)：

0分：關(guān)節(jié)無(wú)運(yùn)動(dòng)；

1分：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)正?；顒?dòng)范圍的1／4；

2分：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)正?；顒?dòng)范圍的1／2；

3分：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)正?；顒?dòng)范圍的3／4；

4分：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)正常活動(dòng)范圍的全范圍。

(2)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定

根據(jù)患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及關(guān)節(jié)局部形態(tài)(F)等5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)定，總分(T)為100分：

P：患者自覺(jué)疼痛的程度和是否影響活動(dòng)評(píng)分，最高30分；

R：患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM的大小評(píng)分，最高25分；

A：穿上衣、梳頭、翻衣領(lǐng)、系圍裙、使用手紙、擦對(duì)側(cè)腋窩及系腰帶7項(xiàng)日常生活活動(dòng)評(píng)分，最高5分，共35分；

M：Lovette 6級(jí)分類(lèi)法對(duì)肩關(guān)節(jié)五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及內(nèi)旋肌群)的肌力進(jìn)行綜合評(píng)分，最高5分；

F：肩關(guān)節(jié)有無(wú)脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度進(jìn)行評(píng)分，最高5分。

其中P、R及A的總分占90％，M及F總分占10％。在治療前后分別進(jìn)行評(píng)測(cè)，分值愈高，肩關(guān)節(jié)功能愈好。

肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表

（七）治療

多種治療方法可供選擇，包括保守治療和外科治療。沒(méi)有證據(jù)表明某一種治療方法明顯優(yōu)于另外一種，也不確定幾種治療方法的組合能夠達(dá)到更好的效果，因此對(duì)于每一個(gè)具體的患者應(yīng)該根據(jù)其臨床特點(diǎn)采取個(gè)性化的治療，以達(dá)到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能的治療目的。

重點(diǎn)：功能的恢復(fù)！！

提高痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)。改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，松解關(guān)節(jié)粘連滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

（1）患者教育

對(duì)于所有門(mén)診求診的患者，健康教育都應(yīng)是一項(xiàng)基本措施，作為一種自限性疾病，部分患者通過(guò)健康教育及‘觀(guān)察等待’，不需要特殊治療即可自行緩解。通過(guò)健康教育讓患者對(duì)發(fā)病特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸過(guò)程有所了解，這可以增強(qiáng)患者的信心、減輕焦慮以及增加對(duì)其它治療的依從性，當(dāng)然也有必要讓患者了解治療可以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但也可能永遠(yuǎn)無(wú)法恢復(fù)到以前的水平。

（2）運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法可以改善血液、淋巴循環(huán)，牽伸攣縮組織，松解粘連，擴(kuò)大肩部活動(dòng)范圍，改善萎縮肌肉。

常用方法有：

1）仰臥位，患肢外展并屈肘，作肩內(nèi)旋和外旋主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)；

2）訓(xùn)練肩部活動(dòng)度，利用規(guī)律的反作用行CODMAN環(huán)繞訓(xùn)練和棒體操；

3）雙手持體操棒或利用繩索滑輪裝置由健肢幫助患肢作肩各軸位的助力運(yùn)動(dòng)；

4）雙手握肋木下蹲，利用軀干重心下移作牽伸肩部軟組織的牽伸練習(xí)；

5）利用肩輪等器械進(jìn)行肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；

6）利用啞鈴作增強(qiáng)肩胛帶肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)；

7）醫(yī)療體操：

①手指爬墻

②背動(dòng)作

③抱頸

④旋肩

⑤展翅

（3）藥物治療

對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)是常見(jiàn)止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段。由于炎癥是患者主要的致病因素之一，理論上采用抗炎藥物能夠改善病情，研究表明口服類(lèi)固醇激素能夠短期內(nèi)改善臨床癥狀但是對(duì)改變病程并沒(méi)有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀反彈。

（4）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是西方現(xiàn)代康復(fù)治療中基本技能之一，近幾年來(lái)在國(guó)內(nèi)外發(fā)展較快，應(yīng)用廣泛，其療效肯定。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)原理，在關(guān)節(jié)面施以微小活動(dòng)，從而引起骨關(guān)節(jié)較大幅度的活動(dòng)。

1.特點(diǎn)：

• 針對(duì)性強(qiáng)，見(jiàn)效快

• 實(shí)用、有效

• 病人容易接受

2.治療：關(guān)節(jié)功能障礙，如活動(dòng)受限或疼痛。

3.主要治療機(jī)制：

①促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防因腫脹、疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限所引起的關(guān)節(jié)軟骨退變；

②緩解疼痛，刺激關(guān)節(jié)的力學(xué)感受器，減少腦干和脊髓致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾；

③松解組織黏連，保持或增加周?chē)浗M織的伸展性，改善ROM；

④增加本體反饋。本體感受器位于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊和肌腱內(nèi)，傳人神經(jīng)將關(guān)節(jié)感受器接受到的沖動(dòng)傳人中樞神經(jīng)，增加位置感和運(yùn)動(dòng)覺(jué)。

4.操作程序

1）病人體位：

• 舒適、放松、無(wú)疼痛的體位，通常為臥位或坐位；

• 盡量暴露所治療的關(guān)節(jié)并使其放松，達(dá)到關(guān)節(jié)最大范圍的被松動(dòng)。

2）治療者位置：靠近所治療的關(guān)節(jié)。

3）治療前評(píng)估

• 分清具體的關(guān)節(jié)

• 找出存在的問(wèn)題：疼痛、僵硬及其程度

4）根據(jù)問(wèn)題的主次，選擇有針對(duì)性的手法

當(dāng)疼痛和僵硬同時(shí)存在時(shí)

• 先用小級(jí)別手法(Ⅰ、Ⅱ級(jí)) 緩解疼痛

• 再用大級(jí)別手法(Ⅲ、Ⅳ級(jí)) 改善活動(dòng)

5）治療中要不斷詢(xún)問(wèn)病人的感覺(jué)

根據(jù)病人的反饋來(lái)調(diào)節(jié)手法強(qiáng)度。

5.關(guān)節(jié)松動(dòng)手法

• 分離牽引

• 長(zhǎng)軸牽引

• 向足側(cè)滑動(dòng)

• 前屈向足側(cè)滑動(dòng)

• 外展向足側(cè)滑動(dòng)

• 前后向滑動(dòng)

• 后前向滑動(dòng)

左：分離牽引 右：長(zhǎng)軸牽引

外展向向足側(cè)滑動(dòng)

前屈外展向向足側(cè)滑動(dòng)

前后向滑動(dòng)

后前向滑動(dòng)

松動(dòng)肩胛胸壁關(guān)節(jié)

水平內(nèi)收

內(nèi)旋、外旋

內(nèi)旋擺動(dòng)

外旋擺動(dòng)

（5）理療

理療的重點(diǎn)是：止痛、 消炎、防止粘連，預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙。

常用的理療方式有溫?zé)岑煼?、高壓氧、激光、放射療法、磁?chǎng)和超短波治療、音頻電療法等等。

超短波能通過(guò)神經(jīng)、 體液調(diào)節(jié)增加血流速度和血管通透性， 使病灶周?chē)軘U(kuò)張， 加快局部血液循環(huán)利于炎癥吸收和消退。也可通過(guò)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的抑制起到鎮(zhèn)痛作用， 所以對(duì)治療有一定療效。

電腦中頻電具有止痛促進(jìn)靜脈回流促代謝產(chǎn)物排泄等作用。而且電腦中頻電療法還可運(yùn)用多種調(diào)制波型的變化產(chǎn)生適宜的電運(yùn)動(dòng)刺激肌肉， 使其有節(jié)律的收縮可防止肌萎縮和減輕組織粘連的功能。

但一些病程較長(zhǎng)、 癥狀較重的患者僅靠理療很難松解已粘連的肩部組織。所以在理療后配合肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練， 使其在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)一步牽伸粘連和攣縮的肌肉，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，使肩關(guān)節(jié)功能加速恢復(fù)。經(jīng)臨床應(yīng)用的結(jié)果顯示， 采用綜合康復(fù)方法治療能充分發(fā)揮各種治療方法的特長(zhǎng)， 從而提高療效， 縮短療程。

（6）中醫(yī)治療

慢性期可采用稍重手法，并結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，目的是緩解疼痛，松解黏連，擴(kuò)大無(wú)痛活動(dòng)范圍，恢復(fù)肩胛帶肌肉功能。常用手法主要為能作用到深層組織或帶有被動(dòng)運(yùn)動(dòng)性質(zhì)的一些手法，如揉捏、拿法、運(yùn)法、抖法等。

（7）封閉治療

封閉治療用藥主要是麻醉藥，如利多卡因、布比卡因等，故臂叢神經(jīng)封閉也是作為一種局部麻醉或區(qū)域性麻醉方法而發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。

局部痛點(diǎn)注射治療的原理：

1）其鎮(zhèn)痛的原理可能是：

①由于傳導(dǎo)痛覺(jué)的c類(lèi)神經(jīng)纖維的髓鞘比較薄，麻醉藥物可迅速阻斷痛覺(jué)的傳導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用；

②神經(jīng)阻滯能有效地切斷“疼痛導(dǎo)致肌緊張或小血管平滑肌痙攣，而后者又使疼痛加劇”的惡性循環(huán)。這樣在阻斷了痛覺(jué)刺激傳導(dǎo)的同時(shí)又緩解了局部的肌肉緊張和痙攣，改善局部組織的血液循環(huán)、供氧和組織代謝，故許多疼痛性疾病的惡性循環(huán)可因此解除。

由于病人多數(shù)為老年患者，各系統(tǒng)伴隨疾病多，采用低濃度麻藥既能夠?qū)⒓绫凵窠?jīng)阻滯，消除痛覺(jué)，便于功能活動(dòng)，同時(shí)還能保留一定的深部感覺(jué)，起到自身保護(hù)作用，使之主動(dòng)配合治療，如上臂的各種功能活動(dòng)等。

在臂叢神經(jīng)封閉治療中，若在長(zhǎng)效麻藥布比卡因中加入地塞米松進(jìn)行痛點(diǎn)注射，可減少局部滲出，有利于炎癥吸收，療效更為可靠。

2）注意事項(xiàng)：

痛點(diǎn)注射治療使藥物在患病部位發(fā)揮最大藥理作用，選擇注射點(diǎn)十分重要，常見(jiàn)的痛點(diǎn)有肩前結(jié)節(jié)間溝、喙突下內(nèi)方、肩胛內(nèi)上角、肱骨小結(jié)節(jié)、肩后大結(jié)節(jié)中下點(diǎn)、肩胛骨脊柱緣、肩胛骨腋窩緣中點(diǎn)、肩胛下角外側(cè)等。

作肩部疼點(diǎn)注射前應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)藥物過(guò)敏史，檢查注射部位皮膚有無(wú)破損感染。 還應(yīng)注意對(duì)患有糖尿病、消化道潰瘍、活動(dòng)性結(jié)核、高血壓以及心臟病的病人要慎用或不用激素。此外，還應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并注意進(jìn)針的深度。

（8）早期或急性期緩解疼痛的康復(fù)

• 局部制動(dòng)

• 口服藥物，如NSAID類(lèi)

• 局部痛點(diǎn)封閉

三、藥物治療

必要時(shí)適當(dāng)配合中、西藥物予以活血化淤及消炎止痛治療。

三、 康復(fù)治療

（一） 物理治療

（二） 功能鍛煉

（八）康復(fù)護(hù)理

1.向患者及家屬講解相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)．提出防范措施。尤其對(duì)有骨質(zhì)疏松者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉及樸充鈣質(zhì)，戒煙酒等生活習(xí)慣。

2.由于疼痛反復(fù)發(fā)作及延年不愈等特點(diǎn)，使患者產(chǎn)生焦慮、憂(yōu)郁及失望的心理．對(duì)治療持試試看的態(tài)度，因此應(yīng)認(rèn)真解答病人提問(wèn)耐心講解治療方琺和注意事項(xiàng)+解除病人顧慮，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.協(xié)助病人作功能鍛煉及滿(mǎn)足其日常生活所需。作功能鍛煉時(shí)，最初幅度要小，動(dòng)作要輕柔循序漸避免過(guò)度牽拉引起損傷。

（九）健康教育

本病有自愈的過(guò)程，因此要客觀(guān)地分析不同治療對(duì)患者的療效不容易。預(yù)后好壞關(guān)鍵在于功能鍛煉 。

1.加強(qiáng)體育鍛煉是預(yù)防和治療的有效方法，但貴在堅(jiān)持。如果不堅(jiān)持鍛煉，不堅(jiān)持做康復(fù)治療，則肩關(guān)節(jié)的功能難以恢復(fù)正常。

2.營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，而體質(zhì)虛弱又常導(dǎo)致肩周炎。如果營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充得比較充分，加上適當(dāng)鍛煉，肩周炎?？刹凰幎?。

3.受涼常是誘發(fā)因素，因此，中老年人應(yīng)重視保暖防寒，勿使肩部受涼。一旦著涼也要及時(shí)治療，切忌拖延不治。

4.加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)肌肉的鍛煉可以預(yù)防和延緩發(fā)生和發(fā)展。據(jù)調(diào)查，肩關(guān)節(jié)肌肉發(fā)達(dá)，力量大的人群中，發(fā)作的幾率下降了80%，所以，肩關(guān)節(jié)周?chē)g帶，肌肉的鍛煉強(qiáng)大，對(duì)于治療恢復(fù)有著重要的意義。

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