大家好，我是船長。

如果一個病人擺在面前，頂尖醫(yī)院的專家們卻查不出他得了什么病——不是技術(shù)不夠，而是這個病在任何教科書和文獻(xiàn)上都找不到記錄。你可能會問：這樣的病例真的存在嗎？金觀濤、凌鋒、鮑遇海、金觀源老師用一個真實到近乎離奇的病例，向我們展示了醫(yī)學(xué)的邊界，以及“疾病個體化”這一命題的深刻含義。

故事是這樣的：很多年前，一個孩子因蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致截癱，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，卻始終查不出病因。后來，醫(yī)生準(zhǔn)備為他做腦血管造影——這是診斷腦血管問題的金標(biāo)準(zhǔn)。但奇怪的是，無論多么頂尖的介入專家操作，導(dǎo)管從大腿動脈進(jìn)入后，到了腹主動脈就再也上不去了。反復(fù)嘗試均告失敗。

四位老師之一接手了這個病例。經(jīng)過縝密分析，他得出一個在當(dāng)時看來“不可思議”的推論：腹主動脈不通。為了驗證這一猜想，醫(yī)生改從手部橈動脈入路，繞過腹主動脈，造影瞬間成功——孩子的腹主動脈果然是先天閉鎖的。那么問題來了：腹主動脈不通，他下半身的血液從何而來？答案是側(cè)支循環(huán)倒灌代償。這種畸形在全球醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中從未有過記載，作者將病例寫成論文發(fā)表于1994年，至今仍是孤例。

由此引出一個核心觀點：并非所有疾病都能被“歸類”。病理切片無法歸類的異常、肉眼可見的解剖畸形無法類型化——這些“例外”始終存在。可普遍化的標(biāo)準(zhǔn)疾病只是疾病的子集合，醫(yī)生必須面對那些教科書上找不到的、只屬于眼前這個患者的病。

圖： 達(dá)·芬奇 《 抱銀鼠的女子 》

個體化的疾病和普遍疾病

文/金觀濤 凌峰 鮑遇海 金觀源

今日普遍疾病觀念是如此根深蒂固，很多人很難接受疾病本質(zhì)上是個體化的這一結(jié)論；而對標(biāo)準(zhǔn)化疾病（普遍疾病）只是疾病的子集合的論斷，更覺得匪夷所思。實際上，并非所有個體的疾病都能普遍化為某一類普遍的疾病，我們以外科為例對此予以說明。為什么要用外科作為疾病研究的典范？外科中疾病（或病因）通常是解剖上可以看到的異常，它會導(dǎo)致功能變化。作為內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離，它比其他指標(biāo)更直觀，也更容易看到。我們只要在外科病例中發(fā)現(xiàn)如下事實：某些解剖上可以看到的異常構(gòu)成疾病（或病因），并且該疾病是獨一無二的，不可能類型化為某一類普遍的疾病，疾?。▋?nèi)穩(wěn)態(tài)偏離）的個體化就得到證明。

病理切片的檢查中存在一個顯而易見的事實：在送檢的病理切片中看到的異常并不總是可以進(jìn)行歸類的（即屬于某種確定的病變）。其實，這就是內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離不可能全部普遍化的證據(jù)。為什么？因為歸類就是將其普遍化！我們知道，生物是可以分類的；生物的可復(fù)制性規(guī)定了它不可能只有一個，一群在某方面相同的個體定義了一個類，這樣個體總是屬于某一個普遍的類。但生物個體的異常并不一定是可以歸類的，因為個體異常大多不能復(fù)制。

病理學(xué)家都知道，送來化驗的樣本中總會有少許很難界定病變類型的標(biāo)本。照理說，隨著對病變研究的深入，以及新的病變類型的發(fā)現(xiàn)，原來一些不能歸類的異常有可能被納入新類型，這樣不能歸類的異常會日益減少。但奇怪的是，無論醫(yī)學(xué)怎樣進(jìn)步，不能被歸類的病理標(biāo)本總是存在。這無疑證明新的個體總會產(chǎn)生一些不能普遍化的內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離。

病理解剖通常是判斷正常和不正常最顯而易見的標(biāo)準(zhǔn)，它亦是定義某一種普遍疾病最可靠的依據(jù)。一旦在解剖上找到不能普遍化（即成為某一種類型）的個別內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離，當(dāng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離呈現(xiàn)更為復(fù)雜形態(tài)時一定亦是如此。事實上，不僅不是所有病理切片都可以歸類以界定某一種普遍疾病，肉眼可見的身體解剖異常亦存在同樣情況。也就是說，解剖結(jié)構(gòu)不正常亦不總是可以類型化，以定義某一類畸形。和細(xì)胞組織異常相比，在解剖上存在不能類型化的先天畸形似乎有點不可思議，但本書作者之一曾多次親自見證這種疾病的存在。

下面就是一個例子。很多年前一個小孩突然出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致截癱。他到原南京軍區(qū)總醫(yī)院就診，當(dāng)時原南京軍區(qū)總醫(yī)院對腦血管病的治療全國知名，但檢查了半天，卻不知道小孩患了什么病。幾年后小孩長個了，因為截癱，上半身身子長而腿不長，于是他來北京醫(yī)院看病，做磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)血管有問題，但是必須通過血管造影判斷他具體患什么病。然而，血管造影總是不成功，北京醫(yī)院介入神經(jīng)放射專家的血管造影技術(shù)一流，從來沒有發(fā)生過這種情況。這到底是怎么回事？研究這個患者就成為本書作者之一的任務(wù)。

這個病例的難點是患者為什么沒法進(jìn)行腦血管造影？做腦部血管造影，一般從大腿根部做動脈穿刺，置入導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭延伸至腦部血管，這時注入造影劑才能成功。該導(dǎo)管需要經(jīng)過髂動脈、腹主動脈、主動脈弓、頸動脈。而這個患者的問題是導(dǎo)管到了腹主動脈就上不去了，原南京軍區(qū)總醫(yī)院遇到的也是同樣情況。本書作者之一對此做了仔細(xì)研究，最后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管上不去的唯一可能原因是腹主動脈不通！

腹主動脈不通，這不可思議，病理學(xué)中從來沒有這種記錄。為了證明這種情況真的存在，醫(yī)生改為在手部的橈動脈做腦血管造影。這樣無須經(jīng)過腹主動脈，由手臂血管到達(dá)頸動脈。改變方法后，血管造影立即成功，該猜測被證實。既然該患者的腹主動脈不通，患者下半身的血從何而來？原來血液是繞道側(cè)支倒灌下來的。本書作者之一發(fā)現(xiàn)了一種血管畸形的奇特個案。該病例寫成的論文于1994年發(fā)表，這是全世界唯一的一例血管畸形案例。這種先天畸形，在任何教科書和以往文獻(xiàn)上都找不到。

圖：透納 《 現(xiàn)代羅馬-凡西諾廣場 》

我們要強調(diào)的是，上述病例不可能成為一種血管畸形的新類型。為什么？因為這種畸形患者幾乎不能生存，這個小孩為何能活下來？充足側(cè)支代償是如何形成的？我們不知道。這樣，以標(biāo)準(zhǔn)人為基礎(chǔ)的病理學(xué)就不可能記錄這種病。然而正是這一不能普遍化的畸形，構(gòu)成這個小孩的病因。換言之，醫(yī)學(xué)中經(jīng)常有一些獨特病例，它們不可能普遍化為某一類疾病。這樣，它們就不可能成為病理學(xué)的系統(tǒng)研究對象，但是醫(yī)生卻必須面對，這是醫(yī)學(xué)的研究對象，亦屬治療的范圍。

正因為存在著不能普遍化的個別疾病，對醫(yī)生而言，始終要堅持一個觀念：普遍疾病只是疾病的子集合。雖然在治療過程中醫(yī)生碰到的大多數(shù)患者往往都被歸為某種標(biāo)準(zhǔn)化的疾病，但可普遍化的疾病不能涵蓋所有疾病，醫(yī)學(xué)的治療最終是建立在不同個別患者的知識之上。僅僅具有病理生理學(xué)知識，或者以往病例的醫(yī)學(xué)知識，不一定能治療正在面對的那個患者。醫(yī)生始終面臨以前不存在類似案例的可能性，這可以解釋為何一個從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的博士必須經(jīng)過長期實習(xí)，才能成為醫(yī)生。因為從本質(zhì)上講，實習(xí)是知曉“治療是獲得一個患者具體（也可能是獨特）知識的過程”；甚至看病本身就是一種對個別患者的研究，而不是如一般人所理解的那樣只是按以往（或其他醫(yī)生）的經(jīng)驗進(jìn)行治療。

本文系摘選自《治療、康復(fù)與面對死亡：系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書第三章節(jié)第4節(jié)。為便于閱讀，部分段落做了拆分和刪減，推文標(biāo)題為編者所擬，學(xué)術(shù)討論請以原文為準(zhǔn)。文中部分配圖來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系公眾號后臺刪除。

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