近日，在四川省腫瘤醫(yī)院胸外科二病區(qū)李強(qiáng)教授的指導(dǎo)下，戴維醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)成功完成了一臺(tái)讓所有人看了都直搖頭的手術(shù)。那是一位68歲男性的命運(yùn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也是一場(chǎng)醫(yī)患同心創(chuàng)造的醫(yī)學(xué)奇跡。

麻醉醫(yī)生都驚嘆：“沒見過這么糟糕的肺”

2025年3月9日，四川省腫瘤醫(yī)院胸外科二病區(qū)的手術(shù)室里，氣氛比往常更加凝重。

戴維醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)即將面對(duì)的，是一位68歲男性患者。四個(gè)月前，這位患者因“咳嗽、痰中帶血”就醫(yī)，被診斷為右肺上葉占位，活檢證實(shí)為肺腺癌，分期IIIA期——屬于局部晚期。

患者是通過本院頭頸外科同行介紹來找戴維團(tuán)隊(duì)的。當(dāng)戴維打開影像資料時(shí)，情況比他預(yù)想的更為復(fù)雜：病變位于右肺上葉支氣管開口，是典型的中央型肺癌，腫瘤大小3.8cm，緊緊包繞著右肺上葉動(dòng)脈及支氣管，與右肺門淋巴結(jié)分界不清，還侵犯了奇靜脈弓，同時(shí)4組淋巴結(jié)已經(jīng)腫大。

“直接手術(shù)難度大，效果也不一定好。”戴維回憶道。

但真正讓整個(gè)團(tuán)隊(duì)皺眉的，不是腫瘤本身，而是另一個(gè)棘手的問題——患者的雙肺彌漫性嚴(yán)重肺氣腫、肺大皰。第一次多學(xué)科會(huì)診時(shí)，甚至有專家建議在ECMO（體外膜肺氧合）支持下再考慮手術(shù)。而手術(shù)當(dāng)天，麻醉醫(yī)生更是直言：“從來沒有見過這么糟糕的肺?！?/p>

面對(duì)這樣的局面，戴維沒有急于手術(shù)。他建議先進(jìn)行2周期術(shù)前化療聯(lián)合免疫治療。第一次評(píng)估結(jié)果為SD（疾病穩(wěn)定）——腫瘤沒有明顯縮小，但也沒有進(jìn)展。雖然不算理想，但至少說明治療有效，于是再追加2周期。4周期結(jié)束后，終于迎來好消息：療效評(píng)價(jià)PR（部分緩解），腫瘤明顯縮小了。

患者及家屬手術(shù)意愿非常強(qiáng)烈——從第一次來門診，到兩次新輔助治療后，他們始終沒有動(dòng)搖過。

最大的難題依然是肺質(zhì)量。雖然肺功能報(bào)告看起來正常，患者平時(shí)喜歡游泳、不氣喘，而且已經(jīng)戒煙10年，但CT影像上那些彌漫性的肺氣腫、肺大皰讓所有人心頭一緊。

“從第一次來門診，我就叮囑他刻意鍛煉肺功能，還鼓勵(lì)他跑步?！贝骶S說?；颊叻浅Ｅ浜?，每天都堅(jiān)持鍛煉。經(jīng)過4次化療，雖然肺功能略有下降（FEV1 從2.01L降至1.87L），但綜合評(píng)估下來，仍然滿足肺葉切除的條件。

經(jīng)過充分準(zhǔn)備，在患者及家屬的充分理解下，手術(shù)如期進(jìn)行——“單孔胸腔鏡下右肺上葉癌根治術(shù)+支氣管袖式成形+肺大皰切除術(shù)”。

手術(shù)的主要難點(diǎn)在于肺門固定：腫瘤與肺門淋巴結(jié)粘連，包繞肺動(dòng)脈尖前支，還侵犯奇靜脈弓致其閉塞。支氣管斷端吻合采用上海市肺科醫(yī)院蔣雷教授的方法，從后壁開始向前，用3-0血管縫線連續(xù)縫合。針針謹(jǐn)慎，一次成功，滴氣不漏。

整個(gè)手術(shù)過程平穩(wěn)，歷時(shí)3.5小時(shí)，出血僅50ml。

新輔助治療：給手術(shù)鋪路的“先頭部隊(duì)”

新輔助治療，簡(jiǎn)單來說就是手術(shù)前進(jìn)行的全身治療，包括化療、免疫治療或靶向治療。對(duì)于局部晚期非小細(xì)胞肺癌，新輔助免疫聯(lián)合化療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一。

為什么需要新輔助治療？戴維醫(yī)生解釋了三個(gè)關(guān)鍵作用：

01降期轉(zhuǎn)化：將原本手術(shù)困難的局部晚期腫瘤，降期為更容易根治性切除的階段。這位患者經(jīng)過4周期化療免疫治療后，腫瘤明顯縮小，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。

02清除微轉(zhuǎn)移灶：

術(shù)前全身治療可以清除影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

03評(píng)估藥物敏感性：

通過術(shù)前治療的反應(yīng)，可以了解腫瘤對(duì)藥物的敏感性，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療方案。

正是這四周期的新輔助治療，為后續(xù)的高難度手術(shù)鋪平了道路。

支氣管袖狀切除：像裁縫一樣“修補(bǔ)”氣管

支氣管袖狀切除是胸外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，對(duì)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的要求極高。當(dāng)腫瘤侵犯肺葉支氣管開口時(shí)，如果做全肺切除，患者肺功能損失太大；如果只做肺葉切除，切緣又不夠。袖狀切除恰好解決了這個(gè)兩難問題。

戴維醫(yī)生打了個(gè)形象的比方：就像一件襯衫的袖口破了，如果把整件衣服扔掉太可惜，高明的裁縫會(huì)把破掉的袖口剪掉，再把完好的部分重新縫上。

手術(shù)的基本原理是將受累的肺葉連同部分主支氣管一起切除，然后將遠(yuǎn)端支氣管與近端主支氣管吻合，既保證切緣足夠，又避免全肺切除。

而這次手術(shù)采用的是單孔胸腔鏡技術(shù)——只需在胸壁上開一個(gè)3-4cm的小孔，就能完成這一高難度操作。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，單孔胸腔鏡袖狀切除術(shù)后疼痛更輕、住院時(shí)間更短，而腫瘤學(xué)效果與開胸手術(shù)相當(dāng)。

嚴(yán)重肺氣腫、肺大皰患者也能手術(shù)嗎？

這臺(tái)手術(shù)最大的挑戰(zhàn)不是腫瘤本身，而是患者嚴(yán)重的肺氣腫、肺大皰。麻醉醫(yī)生那句“沒見過這么糟糕的肺”并非夸張。

那么，為什么這樣的患者還能手術(shù)？

術(shù)前肺功能評(píng)估是關(guān)鍵

患者的肺功能報(bào)告正常，平時(shí)游泳不氣喘，且已戒煙10年——這些說明雖然影像學(xué)看起來很糟糕，但實(shí)際代償功能尚可。

術(shù)前肺預(yù)康復(fù)功不可沒

從第一次門診開始，戴維就鼓勵(lì)患者堅(jiān)持慢跑、鍛煉肺功能。肺康復(fù)專家共識(shí)明確指出，對(duì)于因肺功能差而失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肺癌患者，通過術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練可獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。這位患者經(jīng)過4個(gè)月堅(jiān)持鍛煉，盡管化療后肺功能略有下降，但仍滿足肺葉切除條件。

保留肺功能的手術(shù)策略

選擇袖狀切除而非全肺切除，最大限度保留了有功能的肺組織——這正是袖狀切除的核心價(jià)值。

單孔微創(chuàng)精細(xì)操作

單孔胸腔鏡創(chuàng)傷小，配合精細(xì)的血管處理和支氣管吻合，最大程度減少了對(duì)肺功能的影響。

醫(yī)生寄語：醫(yī)患同心，創(chuàng)造奇跡

術(shù)后，戴維醫(yī)生去查看患者，生命體征平穩(wěn)，胸瓶無明顯漏氣。術(shù)后第1天的胸片干干凈凈，幾乎像沒做過手術(shù)一樣。

術(shù)后老人恢復(fù)得非常好，已經(jīng)順利出院，并給醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)贈(zèng)送錦旗表示感謝！

這面錦旗，是肯定，更是鞭策！嚴(yán)重肺大皰合并III期肺癌，并非絕路。川腫這臺(tái)手術(shù)證明：新輔助治療+精準(zhǔn)手術(shù)+醫(yī)患同心，可以創(chuàng)造降期轉(zhuǎn)化手術(shù)的奇跡。對(duì)于局部晚期中央型肺癌，術(shù)前新輔助免疫聯(lián)合化療可以提高手術(shù)切除率，單孔胸腔鏡袖狀切除可以在保證根治的同時(shí)最大限度保留肺功能。

但這一切的前提是——患者、家屬、川腫醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的共同努力和信任，健康路上，我們同行！

作者

戴 維

胸外科

副主任醫(yī)師

博士/博士后

門診時(shí)間：周三上午（天府院區(qū)）

周二下午周四上午（武侯院區(qū)）

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講者：大腸外科天府病區(qū)主任 鄭陽(yáng)春