案情簡(jiǎn)介

　　患者牛先生（69歲）患有多年精神疾病，1年前在精神病院門(mén)診治療，門(mén)診診斷為重度抑郁發(fā)作，于當(dāng)日收治住院。因病情復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為幻聽(tīng)、被害妄想等，被家人再次送至精神病院住院治療，入院診斷為“偏執(zhí)型精神分裂癥”，予MECT及藥物治療。入院2月后患者情緒稍顯焦慮，訴有坐立不安，予加用美托洛爾、勞拉西泮。次日自評(píng)量表SDS中度抑郁癥狀；SAS：輕度焦慮癥狀，護(hù)理等級(jí)維持二級(jí)。第3日中午，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者在病房洗手間用襪子自縊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。公安機(jī)關(guān)委托尸檢鑒定，鑒定意見(jiàn)為患者系縊死。

　　患者家屬認(rèn)為，患者治療前具有明顯的自殺癥狀，精神病院作為一個(gè)對(duì)病患采取封閉式管理的場(chǎng)所，未對(duì)患者的狀態(tài)予以積極關(guān)注及干預(yù)，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)126萬(wàn)余元。

　　法院審理

　　醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，醫(yī)方臨床檢查、診斷治療、發(fā)現(xiàn)自縊后的搶救等診療行為均符合臨床診療規(guī)范?；颊呤抢盟说囊m子（單只襪子長(zhǎng)約30cm）連接后形成條索狀物，借助衛(wèi)生間的設(shè)施實(shí)施自縊。監(jiān)控記錄顯示，患者進(jìn)入廁所時(shí)間長(zhǎng)達(dá)29分鐘后被護(hù)士發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有安全管理、護(hù)理措施中沒(méi)有相應(yīng)的預(yù)警功能，反映出醫(yī)方對(duì)患者入住封閉病房期間的病情觀察處置、危險(xiǎn)物品管理、日常安全監(jiān)控觀察、病房設(shè)施設(shè)備方面存在疏漏和缺陷。患者自縊主要是由自身病情及限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平等因素造成，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在自縊后果的發(fā)生或進(jìn)展過(guò)程中起到了一定促進(jìn)或加重作用，原因力酌情考慮為次要作用。

　　一審法院認(rèn)為，監(jiān)控錄像顯示，當(dāng)日12時(shí)22分48秒，患者第一次進(jìn)入廁所，12時(shí)24分15秒時(shí)走出廁所到同病房別人的床頭柜抽斗內(nèi)拿了黑色襪子，于12時(shí)24分33秒再次進(jìn)入廁所，12時(shí)53分04秒，巡視護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者自縊于該病房廁所內(nèi)，廁所中馬桶右側(cè)墻面有一橫向安裝的金屬扶手。經(jīng)鑒定醫(yī)方診療過(guò)錯(cuò)原因力為次要責(zé)任，結(jié)合鑒定結(jié)論及案情酌定醫(yī)方責(zé)任比例為30%，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)62萬(wàn)余元。

　　精神病院不服，提起上訴。其認(rèn)為醫(yī)方診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，二級(jí)管理是每小時(shí)巡視一次，護(hù)士在患者進(jìn)入衛(wèi)生間后29分鐘就發(fā)現(xiàn)了異常并積極進(jìn)行了搶救和轉(zhuǎn)院。發(fā)現(xiàn)時(shí)，患者尚有生命體征，不應(yīng)被認(rèn)為發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，醫(yī)方已完全按規(guī)范巡視、搶救、轉(zhuǎn)院，并未違反任何規(guī)定?；颊咦钥O所使用的襪子是日常的針織襪，長(zhǎng)度僅28厘米。并不在醫(yī)方危險(xiǎn)品管理目錄中，更沒(méi)有任何成文規(guī)定認(rèn)定這種襪子屬于危險(xiǎn)品，請(qǐng)求改判醫(yī)方承擔(dān)20%的責(zé)任比例。

　　二審法院認(rèn)為， 患者系在進(jìn)入廁所時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 29分鐘后才被發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)方 顯然對(duì)入住于封閉病房?jī)?nèi)患者的病情觀察、日常監(jiān)控等存在著缺陷 ，其 上訴主張理由欠缺依據(jù)證實(shí) 。判決駁回上訴，維持原判。

　　法律簡(jiǎn)析

　　精神障礙患者因其病情特殊性，對(duì)自身行為缺乏足夠的認(rèn)知和控制能力，尤其是具有自殺傾向的患者，其人身安全極易受到自身行為的威脅。而精神病院作為專(zhuān)門(mén)收治精神障礙患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是采取封閉管理模式的機(jī)構(gòu)，其承擔(dān)的安全保障義務(wù)遠(yuǎn)高于普通綜合性醫(yī)院。這種義務(wù)并非單純的診療義務(wù)，更包含了日常監(jiān)護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)防范、危險(xiǎn)物品管理、設(shè)施安全保障等一系列綜合性義務(wù)，一旦違反，即便診療行為本身符合規(guī)范，也需承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)賠償責(zé)任。

　　在精神衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)不止于診療，更重于監(jiān)護(hù)。法律基于精神障礙患者行為能力缺陷，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)提出了更高要求，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備適宜的設(shè)施、設(shè)備，保護(hù)就診和住院治療的精神障礙患者的人身安全，防止其受到傷害，并為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件。該要求明確了精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者人身安全的法定保護(hù)義務(wù)，這種義務(wù)不僅包括防止患者受到他人傷害，更包括防止患者自傷、自殺，這也是精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別于普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心義務(wù)之一。本案中，醫(yī)方試圖以“診療行為合規(guī)”規(guī)避其在安全管理方面的過(guò)錯(cuò)，但如上所述，精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)體系是多元的，診療行為合規(guī)僅僅是其中一部分，更重要的是其基于患者特殊性而承擔(dān)的安全保障義務(wù)和監(jiān)護(hù)式管理義務(wù)，這也是法院認(rèn)定其存在過(guò)錯(cuò)的核心依據(jù)。

　　從風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的角度出發(fā)，精神科病房應(yīng)當(dāng)建立風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)響應(yīng)機(jī)制，對(duì)患者的病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)響應(yīng)。該機(jī)制一般包括以下環(huán)節(jié)：一是信號(hào)識(shí)別，即通過(guò)量表評(píng)估、臨床觀察、患者主訴等多種渠道捕捉風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)；二是信號(hào)傳遞，即將識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)及時(shí)傳遞給責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士，確保信息共享；三是信號(hào)響應(yīng)，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)調(diào)整管理措施，包括護(hù)理級(jí)別、巡視頻率、物品管控、環(huán)境檢查等；四是效果評(píng)估，即對(duì)調(diào)整后的管理措施進(jìn)行跟蹤評(píng)估，判斷風(fēng)險(xiǎn)是否得到有效控制。本案中，患者的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)SDS/SAS異常，已經(jīng)被醫(yī)方識(shí)別，但未能有效傳遞或響應(yīng)，護(hù)理級(jí)別未見(jiàn)改變、巡視頻率未見(jiàn)增加，風(fēng)險(xiǎn)防范未見(jiàn)升級(jí)，導(dǎo)致整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制失靈，故此被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定其在病情觀察處置等方面存在過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)了相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

　　另外，對(duì)于精神科護(hù)理管理中危險(xiǎn)物品的認(rèn)定，不止于成文目錄，更重于實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)。本案中，醫(yī)方上訴認(rèn)為患者自縊所使用的襪子是日常的針織襪，長(zhǎng)度僅28厘米，不在醫(yī)方危險(xiǎn)品管理目錄中，更沒(méi)有任何成文規(guī)定認(rèn)定這種襪子屬于危險(xiǎn)品，其在危險(xiǎn)物品管理方面無(wú)過(guò)錯(cuò)。但在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任領(lǐng)域，判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)方是否盡到了基于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的合理注意義務(wù)，這種注意義務(wù)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到患者可能利用某些看似普通的物品實(shí)施自傷或自殺行為，并采取相應(yīng)的防范措施。故此，精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危險(xiǎn)物品的管理，不是僅以“成文目錄”為唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是結(jié)合患者的病情特點(diǎn)、物品的實(shí)際用途，判斷其是否存在被用于自傷、自殺的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取相應(yīng)的管理措施——這是精神科危險(xiǎn)物品管理的核心原則，也是本案中法院駁回醫(yī)院上訴的重要原因。

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　　作者 | 醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)

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