前幾天上巡班，一個(gè)年輕醫(yī)生跑過來問我：“老師，有個(gè)痔瘡手術(shù)病人，2年前放過心臟支架，一直吃氯吡格雷，入院后手術(shù)醫(yī)生就給他停了，但沒打低分子肝素?！?/p>

我問她：“你覺得這個(gè)病人停了氯吡格雷，需要打低分子肝素嗎？”

她回答得很干脆：“要的啊，不是停藥后都要常規(guī)橋接嗎？”

這個(gè)問題，很多年輕醫(yī)生都問過我。今天咱們就把這事拆開講清楚——不是所有停藥都需要橋接，更不是用低分子肝素就能解決問題。

一、先分清楚：病人為什么吃藥？

抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）和抗凝藥（華法林、低分子肝素、新型口服抗凝藥）是兩回事。

抗血小板藥：針對(duì)的是“血小板聚集”——預(yù)防支架內(nèi)血栓、動(dòng)脈粥樣硬化血栓。

抗凝藥：針對(duì)的是“凝血瀑布”——預(yù)防房顫引起的左心房血栓、深靜脈血栓、機(jī)械瓣膜血栓。

它們不能互相替代。用低分子肝素去“橋接”停掉的氯吡格雷，就像用鑰匙去開一扇需要密碼的門——根本不是一回事。

二、兩類病人，兩種處理思路第一類：一級(jí)預(yù)防

這類病人沒有明確的心腦血管疾病，吃阿司匹林是為了“預(yù)防”。比如高血壓、糖尿病，醫(yī)生建議每天吃一片阿司匹林。

處理原則：術(shù)前停藥7天，不需要橋接。因?yàn)槭中g(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，大于繼續(xù)用藥的獲益。

第二類：二級(jí)預(yù)防

這類病人有明確病史——心梗過、放過支架、得過腦梗。吃抗血小板藥是為了“保命”，防止再梗、再堵。

處理原則：盡量不停藥。停藥后血栓風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其是藥物涂層支架植入后6個(gè)月內(nèi)——一旦形成支架內(nèi)血栓，死亡率極高。對(duì)于因急性冠脈綜合征（心梗）放支架的患者，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期更長(zhǎng)，建議推遲擇期手術(shù)至術(shù)后1年以上。

三、什么時(shí)候必須停？什么時(shí)候可以停？

必須停藥的情況：密閉腔隙手術(shù)——顱內(nèi)、椎管內(nèi)、眼后房手術(shù)。這些地方出血，后果是災(zāi)難性的（腦疝、截癱、失明）。這時(shí)候必須停藥，而且要和心內(nèi)科、外科一起商量怎么過渡。

可以停藥的情況：支架放了一年后，血管內(nèi)皮會(huì)逐漸覆蓋支架表面，支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)大幅下降，雙抗可以停。如果手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)（如腹腔鏡膽囊、乳腺、疝氣、關(guān)節(jié)置換等），或者病人有極高危血栓風(fēng)險(xiǎn)（比如支架植入后6個(gè)月內(nèi)），可以停用P2Y12抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛）7天，但繼續(xù)使用阿司匹林。研究表明，圍術(shù)期繼續(xù)用阿司匹林，能顯著降低心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)，而出血風(fēng)險(xiǎn)的增加相對(duì)可控。

不建議停藥的情況：手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)很低（如皮膚腫物切除、白內(nèi)障等），建議繼續(xù)服用抗血小板藥物，不中斷治療。

四、如果必須停藥，怎么橋接？

這里要分清“兩種橋接”。

第一種：用低分子肝素橋接——適用于抗凝藥，不適用于抗血小板藥。

低分子肝素是抗凝藥，針對(duì)的是凝血酶，不是血小板。用它去“替代”氯吡格雷，對(duì)預(yù)防支架血栓基本無效。所以，常規(guī)的低分子肝素橋接，對(duì)放了支架的病人不適用。

第二種：靜脈抗血小板藥橋接——這才是真正有用的。

對(duì)于“極高血栓風(fēng)險(xiǎn)+極高出血風(fēng)險(xiǎn)”的病人（比如支架術(shù)后不到半年，要做腦外科手術(shù)），有一種特殊方案：?？诜?，換成靜脈輸注短效抗血小板藥（如替羅非班、坎格雷洛）。

優(yōu)勢(shì)在哪？

起效快，失效也快：比如坎格雷洛停藥1-2小時(shí)后血小板功能就恢復(fù)，為外科提供安全的“無抗栓”窗口期

精準(zhǔn)覆蓋：無縫銜接口服藥的空窗期，不讓支架“裸奔”

怎么操作？

術(shù)前停口服抗血小板藥

靜脈泵入替羅非班，直到手術(shù)前

手術(shù)后，外科確認(rèn)止血徹底（通常術(shù)后12-24小時(shí)），再重啟靜脈抗血小板藥，然后過渡回口服

這種方案，有點(diǎn)復(fù)雜，需要心內(nèi)科、麻醉科、外科三方共同制定。不是每個(gè)醫(yī)院都能做，但作為麻醉醫(yī)生，你得知道有這么個(gè)選項(xiàng)，關(guān)鍵時(shí)刻能提出來。

五、總結(jié)一下，年輕醫(yī)生遇到這類病人怎么辦？

第一步：?jiǎn)柷宄?/p>

為什么吃藥？（一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防？）

吃什么藥？（抗血小板還是抗凝？）

做過什么手術(shù)？（支架？瓣膜？心梗？腦梗？什么時(shí)候做的？）

第二步：分清楚

二級(jí)預(yù)防、極高危血栓風(fēng)險(xiǎn) →盡量不停藥

必須停藥 →分清是抗血小板還是抗凝

第三步：多溝通

和外科溝通：手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高不高？

和心內(nèi)科溝通：病人停藥風(fēng)險(xiǎn)大不大？

實(shí)在拿不準(zhǔn)，把病人放一邊，先給二線打電話。

最后說一句：那個(gè)問我“要不要打低分子肝素”的年輕醫(yī)生，聽完解釋后恍然大悟。我告訴她：以后記住，抗血小板藥停了，用低分子肝素橋接，對(duì)支架來說基本沒用。真正需要橋接的，是那些極高危的特殊病例，而且用的是靜脈抗血小板藥，不是低分子肝素。