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青年心梗病因復(fù)雜，識(shí)別“非典型”病因是關(guān)鍵。

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

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引文

在我們的固有認(rèn)知中，心肌梗死（MI）似乎是老年人的“專利”，通常伴隨著多年的高血壓、高血脂和吸煙史。然而，近年來臨床數(shù)據(jù)卻發(fā)出了刺耳的警報(bào)：心肌梗死正在向年輕群體逼近。在剛剛結(jié)束的美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）會(huì)議上，來自女性心臟中心醫(yī)學(xué)主任的奧黛米·奎薩達(dá)博士帶來了一場發(fā)人深省的演講——《年輕患者心梗病因：相同但不同》。

數(shù)據(jù)顯示，20%至22%的急性心梗病例發(fā)生在年輕人群中。更令人震驚的是，雖然年輕患者也會(huì)發(fā)生經(jīng)典的斑塊破裂，但仍有10%到20%的病例是由完全不同的機(jī)制引起的，如自發(fā)性夾層、藥物濫用或冠脈痙攣。這些“非斑塊性”病因往往被忽視，卻隱藏著極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這不僅僅是一場關(guān)于數(shù)據(jù)的匯報(bào)，更是一次對(duì)臨床診療思維的重塑：面對(duì)年輕的心?；颊撸覀?/strong>如何正確診斷？

如何定義“年輕”？流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)因素

會(huì)議報(bào)告首先強(qiáng)調(diào)了定義“年輕”患者的重要性。在不同研究中，“年輕”的年齡切點(diǎn)存在差異，有研究采用<45歲，而更多研究使用<55歲作為標(biāo)準(zhǔn)。這導(dǎo)致年輕患者急性心梗的患病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在2%至20%之間浮動(dòng)。

一項(xiàng)基于美國國家住院樣本的數(shù)據(jù)顯示，急性心梗發(fā)病率在40-44歲年齡段開始上升，并在45-54歲年齡段顯著增高。在年輕患者中，男性發(fā)病率普遍高于女性，但需注意性別差異：年輕女性心?；颊咄喜Y更多、住院死亡率更高，值得特別關(guān)注。

圖1 年輕患者中心梗的發(fā)病率

風(fēng)險(xiǎn)因素趨勢(shì)方面，2011-2021年的數(shù)據(jù)顯示：年輕人群中高血壓患病率曾急劇上升，近年趨于平穩(wěn)；煙草使用和血脂異常居高不下；而糖尿病和肥胖癥的發(fā)病率則出現(xiàn)了顯著躍升，這可能是未來年輕心梗負(fù)擔(dān)加重的重要驅(qū)動(dòng)因素。更值得警惕的是，年輕人群的心血管疾病死亡率在2019-2020年間出現(xiàn)了急劇上升的逆轉(zhuǎn)趨勢(shì)，凸顯了針對(duì)這一群體進(jìn)行病因精準(zhǔn)干預(yù)的緊迫性。

如何病因剖析？“相同”中的“大不同”

年輕與老年心?；颊叽嬖凇跋嗤敝帲耗行哉贾鲗?dǎo)地位，且最常見的病因仍然是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，這約占年輕成人急性心梗的80%-90%。對(duì)于具有傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、吸煙等）的患者，應(yīng)首先考慮此經(jīng)典病因。

然而，會(huì)議重點(diǎn)聚焦于“不同”之處：大約10%-20%的年輕患者心梗是由非斑塊性病因引起的。這部分病因與“非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病心肌梗死”（MINOCA）有高度重疊，是臨床診斷的難點(diǎn)與重點(diǎn)。主要包括以下幾類：

1.自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）：指冠狀動(dòng)脈壁自發(fā)形成內(nèi)膜撕裂或壁內(nèi)血腫，形成假腔。估計(jì)占所有急性心梗的1%-4%，在年輕女性中尤為常見。數(shù)據(jù)顯示，在50歲以下女性的急性心梗中，高達(dá)35%由SCAD導(dǎo)致。

圖2 SCAD在心梗中的占比

2.冠狀動(dòng)脈痙攣：包括心外膜冠脈痙攣和微血管痙攣。這是導(dǎo)致MINOCA的第二大常見病因。報(bào)告分享了一個(gè)典型案例：一位50歲女性因反復(fù)胸痛和輕微肌鈣蛋白升高多次就診，曾被診斷為“非心源性胸痛”，最終通過冠狀動(dòng)脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)確診為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣。值得注意的是，痙攣可能在斑塊侵蝕/破裂中也扮演了協(xié)同角色，確診依賴于乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)等侵入性功能學(xué)檢查。研究顯示，伴有微血管或心外膜痙攣的心?；颊撸淙蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)增加7倍，因此準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。

圖3 一項(xiàng)侵入性激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果

3.血栓栓塞性心梗：主要由高凝狀態(tài)（如抗磷脂抗體綜合征、腎病綜合征）或冠狀動(dòng)脈栓塞引起。栓子來源可能為心臟內(nèi)血栓、瓣膜贅生物、腫瘤或感染性物質(zhì)。其確切發(fā)生率不詳，估計(jì)占所有急性心梗的0.06%-3%。

4.藥物誘發(fā)：這是評(píng)估年輕患者時(shí)極易被忽視卻非常重要的病因。興奮劑類藥物是明確的誘因。有文獻(xiàn)指出，在18-45歲的心梗患者中，可卡因使用的比例可高達(dá)25%。其機(jī)制包括增加心肌耗氧量、激活血小板，以及誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

5.其他：還包括與自身免疫性疾病相關(guān)的心肌梗死等。

如何確診？臨床診療思路匯總

面對(duì)一位年輕的急性心梗患者，應(yīng)建立系統(tǒng)性的診斷思路：

圖4 年輕心?；颊叩脑\斷流程

第一步：評(píng)估傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。若患者具備典型心血管危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂仍是最大可能。

第二步：高度警惕非典型病因。若無明確傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，或臨床表現(xiàn)不典型，需立即將思維擴(kuò)展至上述非斑塊病因。

第三步：充分利用侵入性檢查。

冠狀動(dòng)脈造影是首要檢查，可識(shí)別明顯的局灶性狹窄（提示斑塊病變）或冠狀動(dòng)脈夾層。

血管內(nèi)成像：對(duì)于MINOCA或存在梗阻性病變但病因不明的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT），以識(shí)別孤立性血栓、斑塊侵蝕等。

功能學(xué)評(píng)估：對(duì)于疑似冠狀動(dòng)脈痙攣的患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)告強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)患者在心梗急性期造影時(shí)并不表現(xiàn)為顯性痙攣，因此激發(fā)試驗(yàn)是必要的后續(xù)診斷步驟。

第四步：完善相關(guān)篩查。藥物篩查應(yīng)作為年輕心?；颊叩某Ｒ?guī)檢查，即使患者否認(rèn)藥物使用史。同時(shí)，根據(jù)臨床線索，進(jìn)行高凝狀態(tài)、自身免疫抗體等相關(guān)血液學(xué)檢查。

結(jié)語

年輕，不再是心梗的“豁免牌”。ACC會(huì)議報(bào)告清晰地指出，年輕心?；颊叩牟∫驁D譜比老年患者更為多元和復(fù)雜。在動(dòng)脈粥樣硬化這一“主犯”之外，SCAD、冠狀動(dòng)脈痙攣、藥物濫用等“非典型”病因占據(jù)了不可忽視的比例。

這要求臨床醫(yī)生必須突破傳統(tǒng)思維定式，在面對(duì)年輕心?；颊邥r(shí)，保持高度的懷疑精神，并積極應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)成像和功能學(xué)激發(fā)試驗(yàn)等工具進(jìn)行精準(zhǔn)鑒別診斷。只有明確病因，才能實(shí)施針對(duì)性治療，從而真正改善這批處于人生黃金階段患者的長期預(yù)后，逆轉(zhuǎn)其不良的死亡率趨勢(shì)。

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責(zé)任編輯：銀子

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