昨日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》正式施行。在國家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，此次細則將重點打擊以“車接車送、減免費用、購藥贈送米面油”等方式進行騙保的問題和倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等問題。

破解監(jiān)管難題

打通《條例》落地“最后一公里”

據(jù)國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波介紹，自2021年5月《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施近五年來，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作成效顯著，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式累計追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，有效扭轉(zhuǎn)了監(jiān)管“寬松軟”局面，成功破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

但隨著醫(yī)保改革持續(xù)推進，基金監(jiān)管面臨諸多新挑戰(zhàn)：各方主體權責邊界需進一步明晰，欺詐騙保違法行為認定標準不統(tǒng)一，DRG/DIP支付方式改革、長期護理保險等新場景監(jiān)管依據(jù)缺失，基層執(zhí)法實踐中的難點問題亟待解決。在此背景下，國家醫(yī)保局聚焦實踐需求，堅持寬嚴相濟、系統(tǒng)銜接原則，制定出臺《實施細則》，將《條例》的原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責的操作標準，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供更具操作性的法治保障。

《實施細則》共分為總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責任、附則5章，總計46條，全方位完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，明確各方權責與監(jiān)管規(guī)范。

聚焦騙保行為

劃定違法違規(guī)“紅線”

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮說，此次出臺的《實施細則》，對監(jiān)管中遇到的比較典型的突出的問題進一步予以細化，為嚴厲打擊欺詐騙保提供更加有力的法律武器。首先，將重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。一是對于定點醫(yī)藥機構(gòu)，《實施細則》第二十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。第二十八條規(guī)定，存在條例第三十八條規(guī)定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫(yī)、購藥的，應當認定為存在騙保目的。二是對于個人，《實施細則》第三十二條第二項規(guī)定，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

同時，重點打擊倒賣“回流藥”等問題。定點醫(yī)藥機構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保?！拔覀冊诒O(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’，可以認定為騙保?！?/p>

而對于藥販子等職業(yè)騙保人，《實施細則》也規(guī)定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認定存在以騙保為目的；對于參保人員，《實施細則》規(guī)定，參保人員將醫(yī)?；鹨阎Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等進行轉(zhuǎn)賣的，可以認定為轉(zhuǎn)賣藥品行為。

此外，《實施細則》細化個人騙保情形，將造假騙取醫(yī)保待遇、出租出借醫(yī)保憑證、冒名就醫(yī)、重復享受待遇等行為納入騙保范疇；建立定點醫(yī)藥機構(gòu)退出前置核查機制，防止機構(gòu)通過解除協(xié)議規(guī)避監(jiān)管，全方位封堵騙保漏洞。

智慧監(jiān)管+信用管理

加快形成統(tǒng)一醫(yī)保信用管理體系

《實施細則》著力構(gòu)建智慧監(jiān)管與信用管理相結(jié)合的現(xiàn)代化監(jiān)管體系，推動醫(yī)保基金監(jiān)管從“事后處罰”向“事前防范、全程管控”轉(zhuǎn)變。

在智能監(jiān)管方面，建立事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的“三道防線”，依托大數(shù)據(jù)、人工智能搭建智能監(jiān)管體系，研發(fā)數(shù)十種監(jiān)管模型，公開25萬條監(jiān)管規(guī)則與知識點，定點醫(yī)藥機構(gòu)可免費接入事前提醒系統(tǒng)，在診療環(huán)節(jié)實時預警違規(guī)行為，實現(xiàn)“抓前端、治未病”。

在信用管理方面，建立分類分級信用管理機制：對定點醫(yī)藥機構(gòu)，采取列入重點監(jiān)管對象、增加檢查頻次等措施；對醫(yī)務人員，實施“駕照式”記分的醫(yī)保支付資格管理；對參保人員，建立分級分類信用檔案，采取法治教育、限制定點范圍等差異化舉措。

據(jù)悉，2025年起我國已全面實施相關人員支付資格管理制度，2026年將開展全國醫(yī)保信用管理試點，加快形成統(tǒng)一的醫(yī)保信用管理體系。

文/本報記者解麗