【專(zhuān)題】

“以前家里人總說(shuō)衛(wèi)生間有味道，我一直沒(méi)有感覺(jué)。這次治完回去，我居然能聞到味道了！”深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)，患者張林（化名）接受生物制劑治療半年后，欣喜地對(duì)該院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師李爍說(shuō)。

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師李爍為患者做檢查

在李爍的職業(yè)生涯中，如張林一般的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者不在少數(shù)。與大眾日常印象中的普通鼻炎不同，慢性鼻竇炎伴鼻息肉極大影響著患者的生活質(zhì)量，持續(xù)性鼻塞、頭面部脹痛、嗅覺(jué)喪失等典型癥狀長(zhǎng)期伴隨患者日常。部分患者即便經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，也會(huì)復(fù)發(fā)。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)疾病炎癥分型的深入認(rèn)識(shí)、生物制劑等創(chuàng)新藥物的陸續(xù)問(wèn)世、臨床對(duì)患者全病程管理模式的不斷探索，眾多難治性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者正在迎來(lái)新的治療希望。

從粗獷分型到精準(zhǔn)治療

慢性鼻竇炎伴鼻息肉，是一種常見(jiàn)卻復(fù)雜的疾病。過(guò)去，醫(yī)學(xué)界僅將其簡(jiǎn)單地分為“伴鼻息肉”與“不伴鼻息肉”兩類(lèi)。在中國(guó)，有超過(guò)1億人患有慢性鼻竇炎，其中約1/3為慢性鼻竇炎伴鼻息肉。

“剛參加工作時(shí)，面對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，臨床基本都采用同一種治療方案，也就是功能性?xún)?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（FESS手術(shù)）。患者術(shù)后雖然短期內(nèi)可以緩解癥狀，但幾個(gè)月后復(fù)查，鼻竇竇口又會(huì)重新長(zhǎng)出息肉。很多患者都不得不經(jīng)歷手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、再手術(shù)、再?gòu)?fù)發(fā)的惡性循環(huán)。反復(fù)如此，患者失望的同時(shí)，醫(yī)生也同樣沮喪?！崩顮q回憶。

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界提出慢性鼻竇炎新的疾病分型模式，具體分為嗜酸性粒細(xì)胞型和非嗜酸性粒細(xì)胞型。其中，非嗜酸性粒細(xì)胞型患者的治療以抗微生物藥物為主，復(fù)發(fā)相對(duì)較少；嗜酸性粒細(xì)胞型患者，即為李爍提到的易復(fù)發(fā)群體。近年來(lái)，國(guó)際慢性鼻竇炎最新炎癥類(lèi)型分型體系逐漸成熟，形成以炎癥類(lèi)型為基礎(chǔ)的1型、2型、3型梯度。

“細(xì)化分型讓診療脫離了‘千人一方’的困境，提升了精準(zhǔn)治療水平。但當(dāng)前，炎癥區(qū)分仍然以臨床檢查為主，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)志物數(shù)值界定標(biāo)準(zhǔn)?！崩顮q指出，從粗獷分型到當(dāng)下的精準(zhǔn)分型，慢性鼻竇炎伴鼻息肉的治療方式不斷進(jìn)步，但標(biāo)準(zhǔn)化工作仍需推進(jìn)。

從傳統(tǒng)治療到生物制劑

長(zhǎng)期以來(lái)，F(xiàn)ESS手術(shù)聯(lián)合以糖皮質(zhì)激素為核心的藥物治療，是慢性鼻竇炎伴鼻息肉的主流診療方案。醫(yī)學(xué)界曾認(rèn)為，手術(shù)解決竇口鼻道復(fù)合體的異常情況、恢復(fù)鼻竇引流，就能實(shí)現(xiàn)疾病根治。但在現(xiàn)實(shí)中，術(shù)后復(fù)發(fā)的情況不在少數(shù)，二次乃至多次“翻修”手術(shù)為患者帶來(lái)巨大的身心痛苦，部分患者因此出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀。

與此同時(shí)，以糖皮質(zhì)激素為核心的藥物治療也存在明顯短板?！岸唐诳诜瞧べ|(zhì)激素雖然可以縮小息肉、緩解急性癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期使用也可能帶來(lái)高血糖甚至糖尿病等并發(fā)癥。而且，其僅能作用于病變表面，無(wú)法從根源上控制炎癥?！崩顮q形象地比喻，鼻息肉如同“冰山一角”，傳統(tǒng)治療只是處理了水面以上的部分，水下的炎癥根源始終未被觸及。

“張林所患的是2型慢性鼻竇炎伴鼻息肉，此類(lèi)患者的復(fù)發(fā)率幾乎為100%，可以說(shuō)復(fù)發(fā)只是時(shí)間問(wèn)題。來(lái)找我問(wèn)診前，張林已經(jīng)做過(guò)3次手術(shù)治療，每次做完手術(shù)都會(huì)在1到2年內(nèi)復(fù)發(fā)，還長(zhǎng)期伴隨有鼻塞、頭痛等癥狀?！崩顮q告訴記者。

2019年，針對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉的第一個(gè)生物制劑在美國(guó)獲批，為諸如張林一般的患者帶來(lái)希望?！昂?jiǎn)單來(lái)說(shuō)，可以把產(chǎn)生病變的鼻息肉視為雜草，炎癥就像滋潤(rùn)雜草生長(zhǎng)的土壤，不解決土壤的問(wèn)題，就會(huì)不斷滋生出新的雜草。生物制劑之所以有效，就是因?yàn)槠涫轻槍?duì)土壤進(jìn)行治療，可以改變整個(gè)鼻黏膜的炎癥微環(huán)境，從根源上解決復(fù)發(fā)的可能性?！崩顮q說(shuō)。

從單次解決到全病程管理

然而，新型的生物制劑并非一勞永逸的萬(wàn)能藥方。為患者創(chuàng)造高質(zhì)量的生活狀態(tài)，還需從全病程管理等多個(gè)維度持續(xù)發(fā)力。

根據(jù)現(xiàn)有專(zhuān)家共識(shí)，符合成人重度慢性鼻竇炎伴鼻息肉癥狀、經(jīng)規(guī)范藥物或手術(shù)治療仍無(wú)法控制病情等標(biāo)準(zhǔn)的患者，才可使用生物制劑進(jìn)行治療。“生物制劑還是新鮮事物，就目前使用情況來(lái)看確實(shí)對(duì)不少患者有改善效果，但長(zhǎng)期效用還需進(jìn)一步觀(guān)察?！崩顮q表示，由于該病為慢性病，即使有生物制劑的幫助，仍需像高血壓、糖尿病一樣進(jìn)行長(zhǎng)期管理?！斑@個(gè)理念必須深入人心?！?/p>

以往，臨床對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉的管理多為節(jié)點(diǎn)式管理，患者就診、手術(shù)、術(shù)后換藥之后，診療過(guò)程便告一段落，缺乏后續(xù)的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)與干預(yù)，這也是導(dǎo)致患者病情反復(fù)的重要原因之一。

在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院，李爍正帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)探索構(gòu)建慢性鼻竇炎伴鼻息肉全病程管理閉環(huán)。在診前，加強(qiáng)患者教育，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的慢性屬性，提高治療依從性。在診中，聯(lián)合病理科、影像科、變態(tài)反應(yīng)科等相關(guān)科室開(kāi)展多學(xué)科診療，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)“一患一策”精準(zhǔn)化治療；結(jié)合生物制劑使用，探索術(shù)前誘導(dǎo)治療、術(shù)后維持治療時(shí)長(zhǎng)，最大程度發(fā)揮藥物療效。在診后，利用微信等即時(shí)通訊軟件開(kāi)展患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)癥狀變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。

與此同時(shí)，李爍積極開(kāi)展慢性鼻竇炎伴鼻息肉相關(guān)的理論研究。一方面，牽頭科室開(kāi)展患者分型評(píng)估研究，結(jié)合患者炎癥指標(biāo)、影像學(xué)特點(diǎn)、合并癥等，探索更精準(zhǔn)的診療方案。另一方面，利用鼻黏膜上皮類(lèi)器官模擬炎癥環(huán)境，研究炎癥通道與藥物作用機(jī)制；開(kāi)展人源臍帶血外泌體治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉研究，為后續(xù)治療提供新方向。

“醫(yī)生跟患者是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。患者希望治好疾病，而醫(yī)生也會(huì)因此擁有成就感與獲得感?！崩顮q感慨，對(duì)于慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者而言，既要摒棄“手術(shù)就能根治”的誤區(qū)，做好長(zhǎng)期管理的心理準(zhǔn)備；也要相信醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，對(duì)治療保持信心。而對(duì)于醫(yī)者而言，持續(xù)探索疾病本質(zhì)、創(chuàng)新治療手段、完善管理模式，則是守護(hù)患者健康的永恒追求。

文：王依依
編輯：寧艷陽(yáng)