中國(guó)人為什么突然得上抑郁癥

作者丨徐子銘

1980年代前，中國(guó)幾乎沒(méi)有“抑郁癥”患者。為什么這么多中國(guó)人忽然“得上”了抑郁癥？它是我們這個(gè)時(shí)代的“時(shí)代病”嗎？抑郁癥幾乎成了我們這個(gè)時(shí)代的“時(shí)代病”。很多人突然發(fā)現(xiàn)，身邊得抑郁癥的人就像蘑菇，從世俗眼光的陰影里一批批冒了出來(lái)。

與此同時(shí)，它也是醫(yī)學(xué)史上最大的謎團(tuán)之一。在20世紀(jì)以前，關(guān)于它的大多數(shù)記載都模糊不清。人類甚至都沒(méi)搞清楚它是不是一種疾病，就在70年代見證了它的暴增。

為什么中國(guó)人忽然抑郁了？為什么二三十年前還仿佛不存在的抑郁癥，在這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上開始爆發(fā)？

01

抑郁癥，一個(gè)謎團(tuán)

醫(yī)學(xué)家們一度以為中國(guó)人不得抑郁癥。

在80年代及以前，抑郁癥在中國(guó)幾乎沒(méi)有診斷。1980年夏季某星期，湖南一家醫(yī)院的精神科接待了361名病人，其中36%診斷為“神經(jīng)衰弱”，只有1%診斷為抑郁癥，盡管他們的疾病表現(xiàn)是差不多的。

當(dāng)時(shí)，從蘇聯(lián)來(lái)的“神經(jīng)衰弱”支配著中國(guó)人的認(rèn)知，“胸悶氣短”則是人們求醫(yī)時(shí)常用的表述，以此避免在描述情緒時(shí)遭到醫(yī)生的白眼，甚至被指責(zé)為革命意志不堅(jiān)定。

直到最近十年，在媒體反復(fù)科普下，抑郁癥在中國(guó)才逐漸擺脫道德污名。

↑2010年，世界抑郁癥地圖（按診斷計(jì)）

沒(méi)有一個(gè)國(guó)家、一個(gè)民族的人不得抑郁癥，只是他們不會(huì)像診療手冊(cè)那樣表達(dá)。

醫(yī)學(xué)家們?cè)?jīng)以為非洲人不得抑郁癥。一些東非部族的人極少主訴抑郁癥狀，他們會(huì)將其歸結(jié)為精靈的影響，用巫術(shù)來(lái)“治療”。

普利策獎(jiǎng)得主，作家所羅門（Andrew Solomon）體驗(yàn)過(guò)一把這種“治療”。在塞內(nèi)加爾，在名為ndeup的儀式上，他被打鼓和跳舞的人群圍在中央，脫得精光，被現(xiàn)殺公羊的血淋了一頭，最后還喝了個(gè)可樂(lè)。

直到上世紀(jì)80年代，更完善的流行病學(xué)調(diào)查才把抑郁癥從非洲揪出來(lái)。1981年，非洲總體的抑郁癥核心癥狀發(fā)生率為14%-22%，位居當(dāng)時(shí)的世界第一。

↑ndeup儀式的準(zhǔn)備

醫(yī)學(xué)家們也曾經(jīng)以為日本人、韓國(guó)人不得抑郁癥。

直到很久之后，他們才意識(shí)到，當(dāng)一個(gè)日本人充滿負(fù)罪感、述說(shuō)對(duì)“陰天、臉紅、糟糕體味、結(jié)巴”的擔(dān)心時(shí)，他常常也具備抑郁癥的核心癥狀。

世界上許多語(yǔ)言中沒(méi)有對(duì)應(yīng)“抑郁癥”的詞，但這并不表示這些人不會(huì)患病。人們照樣壓抑、麻木和憂郁，使用同一類藥物，獲得同樣的改善。

在每個(gè)社會(huì)，都是大多數(shù)正常人定義了疾病。很多疾病——比如某些侏儒癥，并不會(huì)帶來(lái)具體的不適。人們首先定義了什么是正常，然后把這些偏常劃為疾病。

精神疾病也是如此。不過(guò)，在精神和情緒方面，每個(gè)社會(huì)的“正�！笔遣煌摹Ｔ谛聨變�(nèi)亞的Kaluli部落，人們習(xí)慣像演戲一樣，大驚小怪地表達(dá)自己的悲傷；巴厘島人則以情緒穩(wěn)定、精神安然著稱，認(rèn)為像美國(guó)人那樣雞血?jiǎng)?lì)志才是有病。

所以，抑郁癥在不同文化中的表現(xiàn)千差萬(wàn)別。

幾千年來(lái)，世界各國(guó)的人們都在應(yīng)對(duì)這種疾病上跑錯(cuò)了路，陷于巫術(shù)或意志薄弱的解釋中，或者根本沒(méi)意識(shí)到這是一種疾病。

在諸錯(cuò)當(dāng)中，古代西醫(yī)和古代中醫(yī)可能是跑得最接近正確的兩家。

古代西醫(yī)的體液理論認(rèn)為，人體中有血液、黃膽汁、黑膽汁和黏液四種體液，其中的黑膽汁（melancholic）如果太多了，人就會(huì)變得憂郁（melancholia）。

↑體液理論

古代中醫(yī)則傾向于將抑郁癥狀看成是“郁”的結(jié)果，是某種因素堆積在了某處，導(dǎo)致的軀體化疾病。

《景岳全書》（1624）最早把“郁”分了類，并且明確描述了“憂郁”，與今天DSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)相差無(wú)幾，甚至提到了呼吸節(jié)奏變化這樣的細(xì)節(jié)表現(xiàn)。

不過(guò)，對(duì)于病理，中國(guó)人不幸發(fā)明了金木水火土“五郁”，又把它上升到了玄學(xué)層面。

我們沒(méi)有篇幅來(lái)列舉世界上其他民族更離譜的解釋——從東南亞苗人的附魔神經(jīng)病，到波斯式的“愛情憂郁癥”，再到五花八門的巫術(shù)和祖先、宗教帶來(lái)的罪感與自我壓抑。

究竟是誰(shuí)拯救了抑郁癥及其他精神疾病，把它們從文化和社會(huì)的泥沼中拉了出來(lái)？

體系化和成規(guī)模的基礎(chǔ)科研功不可沒(méi)，各國(guó)逐漸走向規(guī)范的精神疾病診療體系也有巨大的貢獻(xiàn)。

不過(guò)至少，其中的一大功臣，還應(yīng)當(dāng)頒給藥物。

02

藥物研發(fā)，一個(gè)功臣

現(xiàn)代藥學(xué)有個(gè)基本的觀點(diǎn)：即便一種疾病的病理機(jī)制尚不清楚，如果有某種藥物被證明有效，它仍然有機(jī)會(huì)用于臨床，并且可能會(huì)幫助科學(xué)家倒推病理。

抑郁癥就是沾了這個(gè)原理的光。

直到現(xiàn)在，抑郁癥的病理仍不完全清楚�？茖W(xué)家們?nèi)匀辉谶z傳和后天因素共同作用的分子網(wǎng)中摸爬滾打。

不過(guò)，在最關(guān)鍵的一點(diǎn)上，人們是越來(lái)越確定的：抑郁癥跟感冒、糖尿病、心臟病一樣，是一種如假包換的身體疾病。它能夠被化學(xué)藥物有效治療。

全球藥物共同體的誕生是一件非常晚的事情。今天我們所知道的制藥巨頭，輝瑞誕生于1849年，羅氏始創(chuàng)于1896年，諾華的三個(gè)母公司則直到1900年前后才開始工業(yè)生產(chǎn)化學(xué)藥物。

一百多年間，人類制造的、能夠單獨(dú)成藥的化學(xué)分子不超過(guò)一萬(wàn)個(gè)。如果把它們歸歸類，“骨架長(zhǎng)得像”的算作同一個(gè)，就只剩下一千多個(gè)。

↑1993-2018，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的新分子實(shí)體藥物（NME）和生物制品上市（BLA）數(shù)量。每年幾十個(gè)藥背后，是千億規(guī)模的研發(fā)投入，因?yàn)榘岩粋�(gè)藥做到上市需要數(shù)十億美元

考慮到ICD-10-PCS疾病目錄有八萬(wàn)七千個(gè)條目，我們不得不正視一個(gè)現(xiàn)實(shí)：大量人類疾病，其實(shí)是沒(méi)有對(duì)應(yīng)藥的。

不是像阿爾茲海默，開發(fā)出的藥物最終都確認(rèn)無(wú)效；也不像闌尾炎，主要靠手術(shù)解決問(wèn)題；也不是像普通感冒，藥物全都“治標(biāo)不治本”。這三者還屬于幸運(yùn)的疾病。

這些不幸的疾病根本沒(méi)有受到過(guò)藥物研發(fā)和藥物市場(chǎng)的青睞，沒(méi)有一個(gè)“十億美元”投給了它們。世界上的7000種罕見病，大部分都屬于這種情況。它們不能自行痊愈，沒(méi)有手術(shù)之類的備選方案，只能被死亡帶走。

抑郁癥曾經(jīng)也屬于這個(gè)不幸的行列。在人類歷史的大部分時(shí)期，人們甚至都搞不清楚它究竟是不是一個(gè)病。

↑丟勒的銅版畫《憂郁》（1514），當(dāng)時(shí)人們認(rèn)為憂郁和理性精神有關(guān)

在1968年出版的美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》DSM-II目錄里，抑郁癥還不是一個(gè)病，而是兩個(gè)病。

這兩個(gè)病，一種是“應(yīng)激性抑郁精神病”（298.0 Reactive depressive psichosis）。它繼承了弗洛伊德的“主觀損失”邏輯，被認(rèn)為是親友死亡或者失戀等精神刺激帶來(lái)的。

另一種是“抑郁性神經(jīng)癥”（300.4 Depressive neurosis），它雖然也包含應(yīng)激的成分，但更像體液理論的延伸，是一種心理-軀體疾病。

在解釋病理方面，體液理論就跟陰陽(yáng)五行一樣沒(méi)什么參考價(jià)值。但它們至少提出了一個(gè)重要的猜想：抑郁癥是一種身體疾病，是身體某種機(jī)能出現(xiàn)了異常，而不單是精神層面的問(wèn)題。

所以，“5-羥色胺再攝取抑制劑”的出現(xiàn)就顯得彌足珍貴。它證明了這個(gè)猜想是正確的。

“5-羥色胺再攝取抑制劑”（SSRI）類藥物最初是為了替代安定、利眠寧等容易產(chǎn)生依賴的鎮(zhèn)靜劑誕生的，為了對(duì)抗焦慮。發(fā)現(xiàn)它們更適合抗抑郁，不過(guò)是個(gè)意外的產(chǎn)物，因?yàn)榻箲]和抑郁是精神疾病的一體兩面，常常一同出現(xiàn)。

在20世紀(jì)70年代以前，焦慮被認(rèn)為是年輕女性的常見��；而抑郁主要屬于中老年人，并且發(fā)生率不高。

在60年代末，只有16-18%的美國(guó)城市居民自認(rèn)為至少出現(xiàn)過(guò)一次抑郁癥狀。在今天，這個(gè)數(shù)字接近70%。

可以想見，在一開始，這些藥作為抗抑郁藥物，是賣不動(dòng)的。

精神醫(yī)生共同體對(duì)這些藥毫無(wú)認(rèn)識(shí)，更習(xí)慣給病人開舊有的安定類，或者干脆不開。在美國(guó)之外，大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)生和患者更是對(duì)抑郁癥這種（或者兩種）疾病毫無(wú)認(rèn)識(shí)。

在日本，直到1989年，當(dāng)時(shí)最大的SSRI藥企派人去日本打聽，當(dāng)?shù)貙＜疫�告訴對(duì)方，日本很少有人得抑郁癥。于是該公司認(rèn)為市場(chǎng)太小，打道回府。

藥物銷售不動(dòng)怎么辦呢？先銷售疾病。

于是，針對(duì)疾病本身的“科普營(yíng)銷”開始了。這些營(yíng)銷動(dòng)作由葛蘭素史克等幾家大廠商主導(dǎo)，不是“賣藥”，而是“賣病”。

從80年代SSRI藥陸續(xù)上市起，有關(guān)抑郁癥的論文出現(xiàn)了井噴。凡是對(duì)SSRI藥物有利的論文，藥廠都投入巨資幫助其傳播。同時(shí)，它們也資助行業(yè)權(quán)威研究這些藥物。

↑Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中每年發(fā)表的關(guān)于臨床抑郁癥（clinical depression）的論文數(shù)量

等到醫(yī)生終于接受了這類新藥物，藥廠開始請(qǐng)大量科研專家向患者普及“抑郁癥是一種生理疾病”這一理念。它們?cè)谕ㄋ纂s志上投放“有償新聞”，贊助面向公眾的科普活動(dòng)。

直到70年代末，依然有許多文章認(rèn)為“絕望是臨床抑郁癥發(fā)生的主要因素”；之后，隨著SSRI藥擴(kuò)大營(yíng)銷，科學(xué)家們意識(shí)到兩種抑郁癥其實(shí)就是同一種。同一類藥物對(duì)它們都起效。

1980年，升級(jí)改版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》DSM-III目錄將兩種“抑郁癥”合并了，對(duì)病理和核心癥狀的描述也圍繞藥物治療，進(jìn)行了重大更新。

今天人類對(duì)于抑郁癥的認(rèn)識(shí)，就是在這一時(shí)期奠基的。

03

抑郁癥是“時(shí)代病”嗎

隨著神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在，各種精神疾病都能不同程度地找到生理影響因素。也就是說(shuō)，其實(shí)所有的精神疾病都是“身體疾病”。

這種觀念救了很多患者，因?yàn)榫窦膊〔辉俦粴w結(jié)于意志品質(zhì)因素，外界刺激也不是必要條件。它就像頭疼一樣，是機(jī)體本身的問(wèn)題；抗抑郁藥物就像止疼片，不舒服了該用就用。

當(dāng)今中國(guó)抑郁癥的高發(fā)，基本上是診斷帶來(lái)的增長(zhǎng)。曾經(jīng)的“神經(jīng)衰弱”“胸悶氣短”以及許多類型的“多愁善感”，現(xiàn)在都合并到了這個(gè)疾病之中。

這波增長(zhǎng)的浪潮，發(fā)達(dá)國(guó)家在幾十年前就經(jīng)歷過(guò)了�，F(xiàn)在，他們似乎正在走向問(wèn)題的反面：試圖用藥物解決一切煩惱。

上帝保佑吃得起藥的人。在醫(yī)保報(bào)銷的法國(guó)，將近四分之一的人使用情緒改善性的藥物。在以不愛開藥著稱的英國(guó)，四百萬(wàn)人長(zhǎng)期使用抗抑郁藥物，是人口的6%。

每個(gè)時(shí)刻，都有13%的美國(guó)人使用抗抑郁藥物，其中只有一半的人真正符合臨床抑郁癥的診斷要件。

使用抗抑郁藥物儼然成了一種潮流，和健身、沙拉、復(fù)合果汁一樣，象征著中產(chǎn)特有的敏感細(xì)膩和對(duì)完美狀態(tài)的追求。

不過(guò)，世界上大多數(shù)抑郁癥患者連藥盒都摸不到。

WHO指出，約80%的常見精神障礙發(fā)生在中低收入國(guó)家。2017年，一項(xiàng)對(duì)50萬(wàn)中國(guó)人的研究顯示，農(nóng)村與低收入和抑郁癥呈高度正相關(guān)。

在上海，體力勞動(dòng)者的發(fā)病率是管理人員的5倍。在黔西南，有學(xué)者調(diào)查了147名農(nóng)村留守老人，竟發(fā)現(xiàn)其中94人患有不同程度的抑郁癥。

↑抑郁癥在中低收入國(guó)家造成的損失，遠(yuǎn)大于在高收入國(guó)家。YLD：因傷殘導(dǎo)致的健康生命年損失

更多患病的弱勢(shì)群體很難將抑郁癥和本來(lái)就困頓不堪的生活分清。他們解決疾病的方式也簡(jiǎn)單粗暴：不解決。

WHO駐華代表施賀德估算，中國(guó)約有5400萬(wàn)抑郁癥患者，只有20%接受了治療。也就是說(shuō)，我們身邊至少有四千萬(wàn)人掙扎在泥潭中，而沒(méi)有獲得任何幫助。

抑郁癥的悖論在繼續(xù)�？茖W(xué)家經(jīng)過(guò)幾十年的研究，才碰到了病理的邊緣，創(chuàng)造了有效的藥物。然而，發(fā)達(dá)國(guó)家的富人開始進(jìn)行過(guò)度治療，最需要這些藥物的人卻用不上它。

實(shí)際上，抑郁癥從來(lái)都不是時(shí)代病，也不是精英病。只是由于各種因素的影響，從過(guò)去到今天，大多數(shù)得它的人從來(lái)沒(méi)有機(jī)會(huì)發(fā)聲而已。

徐子銘｜著

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