醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕娚】档膱?jiān)實(shí)保障，其安全規(guī)范運(yùn)行不容侵犯。

然而，個(gè)別定點(diǎn)藥店為牟取不當(dāng)利益，心存僥幸、變換手法，串換藥品、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重破壞了醫(yī)?；鸢踩c管理秩序。

監(jiān)管部門始終保持高壓態(tài)勢(shì)，以“零容忍”的態(tài)度，運(yùn)用智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)檢查等多種手段，對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行打擊。

現(xiàn)發(fā)布近年來查處的典型案例，再次為醫(yī)保定點(diǎn)藥店敲響警鐘。

案例1

藥店串換藥品和補(bǔ)品，違規(guī)使用個(gè)人賬戶被處理

【基本案情】

參保人胡某于2024年03月02日在三元區(qū)某醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，結(jié)算項(xiàng)目為“氣血康口服液”，結(jié)算金額388元。

醫(yī)保部門核查醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算記錄與該藥店零售系統(tǒng)消費(fèi)記錄后發(fā)現(xiàn)，同一時(shí)間段內(nèi)，藥店零售系統(tǒng)實(shí)際銷售記錄為海參（食品），金額同樣為388元，存在將食品串換成藥品、違規(guī)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算的問題。

【查實(shí)處理】

經(jīng)查，該定點(diǎn)藥店存在將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不予支付的食品海參串換成中成藥“氣血康口服液”進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為，違反了醫(yī)保個(gè)人賬戶使用相關(guān)規(guī)定。

根據(jù)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款，醫(yī)保部門對(duì)該藥店作出協(xié)議處理：中止醫(yī)保協(xié)議1個(gè)月，追回違規(guī)結(jié)算金額388元，并按違規(guī)金額的0.5倍計(jì)收違約金194元。

案例2

藥店變身“提款機(jī)”，醫(yī)?？ㄟ`規(guī)套現(xiàn)被重罰

【基本案情】

2024年7月2日，永安市某藥店參保人員套刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶并兌換現(xiàn)金，累計(jì)套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金2150元。

【查實(shí)處理】

經(jīng)查，該藥店將醫(yī)?；鹬苯幼儸F(xiàn)的行為，違反了醫(yī)保個(gè)人賬戶?？顚Ｓ玫囊?guī)定。

根據(jù)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款，醫(yī)保部門對(duì)該藥店作出協(xié)議處理：中止醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月，追回違規(guī)金額2150元，并按違規(guī)金額的1倍計(jì)收違約金2150元。

案例3

執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證過期審處方，藥店違規(guī)被查處

【基本案情】

沙縣區(qū)某藥店僅配備一名執(zhí)業(yè)藥師。經(jīng)查，該名執(zhí)業(yè)藥師的注冊(cè)證于2025年7月2日至2025年7月25日期間未按規(guī)定辦理延續(xù)注冊(cè)手續(xù)。

然而，該藥店在注冊(cè)“空檔期”內(nèi)仍違規(guī)進(jìn)行了處方藥的醫(yī)保結(jié)算。

【查實(shí)處理】

該行為屬于執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)“空檔期”違規(guī)銷售處方藥并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為，違反了執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理及藥品經(jīng)營(yíng)管理相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門將該線索移交至市場(chǎng)監(jiān)督管理部門。

同時(shí)，根據(jù)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款，對(duì)該藥店作出協(xié)議處理：追回其在上述注冊(cè)“空檔期”內(nèi)，處方藥銷售涉及的醫(yī)?；鸾痤~9326.3元，并追繳違約金2797.89元。

上述案例表明：

串換項(xiàng)目、刷卡套現(xiàn)、藥師資質(zhì)不符等行為，均是監(jiān)管重點(diǎn)，任何企圖蠶食醫(yī)保基金的行為都將受到嚴(yán)厲懲處。

合規(guī)經(jīng)營(yíng)是立身之本，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)務(wù)必嚴(yán)格遵守服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)內(nèi)部管理，切勿心存僥幸、因小失大。

任何試圖鉆制度空子、打醫(yī)?；鹬饕獾男袨?，無論形式如何翻新，都難逃監(jiān)管“法眼”，最終必將面臨基金追回、嚴(yán)厲處罰乃至醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中止的后果。

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