李爹爹今年76歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿已經(jīng)20多年了。

因?yàn)樵谑謾C(jī)抖音平臺(tái)上看到蛋白尿會(huì)導(dǎo)致尿毒癥，擔(dān)心自己也會(huì)出現(xiàn)這種情況，于是李爹爹決定對(duì)困擾自己20多年的蛋白尿一探究竟。

01

腎穿刺聯(lián)合基因檢測(cè)

揪出蛋白尿背后的罪魁禍?zhǔn)?br/>

李爹爹雖然有蛋白尿，但24h尿蛋白定量不多，同時(shí)還合并有鏡下血尿，腎功能沒(méi)有明顯異常，沒(méi)有水腫等伴隨癥狀。

20多年以來(lái)，因患有慢阻肺住院治療時(shí)，順便檢查蛋白尿均顯示1+。

在我們科經(jīng)過(guò)一系列常規(guī)檢查，排查蛋白尿的原因，包括原發(fā)性腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎的病因，如風(fēng)濕免疫病、乙肝、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等的血液和尿液篩查。

經(jīng)篩查后意外發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)提示出現(xiàn)異常，有IgG-λ單克隆。提示患者可能存在血液系統(tǒng)疾病，于是進(jìn)行骨髓穿刺、全身淺表淋巴結(jié)掃描。

骨髓穿刺骨髓液免疫分型結(jié)果提示：骨髓中有異常單克隆成熟小B細(xì)胞和異常的單克隆成熟漿細(xì)胞，這一結(jié)果提示淋巴瘤，尤其是一種特殊類型的漿細(xì)胞淋巴瘤不能排除。

追問(wèn)患者癥狀以及體格檢查，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，B超檢查淺表淋巴結(jié)，僅腋下有數(shù)枚淋巴結(jié)稍增大。

但PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤相關(guān)的異常代謝表現(xiàn)。

綜合上述檢查結(jié)果，目前還沒(méi)有達(dá)到淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這種異?？寺≡鲋臣?xì)胞和單克隆免疫球蛋白表達(dá)，是否是引起腎臟蛋白尿的原因呢？

于是李爹爹主動(dòng)要求接受腎活檢，腎活檢光鏡顯示腎小球病變輕微，進(jìn)一步行電鏡檢查，提示薄基底膜腎病。

薄基底膜腎病是一種常見的遺傳性腎病，往往是由于基因突變引起的，于是我們建議李爹爹進(jìn)行基因檢測(cè)，結(jié)果顯示：COL4A3基因有1個(gè)雜合突變，這也證實(shí)了薄基底膜腎病的診斷。

自此，導(dǎo)致李爹爹20年來(lái)血尿合并蛋白尿的背后病因徹底搞清楚了！

02

了解薄基底膜腎病

薄基底膜腎病是一種是以持續(xù)性鏡下血尿為主要表現(xiàn)，以腎小球基底膜變薄為組織學(xué)特點(diǎn)的一種遺傳性腎病，又稱之為良性家族性血尿（benign familial hematuria，BFH）。

因腎小球基底膜組織結(jié)構(gòu)太薄弱，有些地方可能會(huì)自發(fā)的破裂，紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)基底膜的薄弱處被變性擠壓出來(lái)，因此產(chǎn)生鏡下血尿。

正常人基底膜為300至400納米，而薄基底膜腎病通常在150至225納米（如下圖）↓

為什么腎小球基底膜會(huì)變薄呢？

主要因?yàn)榫幋aIV型膠原α3和α4鏈的基因COL4A3和COL4A4突變，導(dǎo)致腎小球基底膜中α3α4α5三聚體結(jié)構(gòu)異常。

因?yàn)檫@是基因問(wèn)題導(dǎo)致的疾病，有一定遺傳特性，所以薄基底膜腎病患者大約50%的人有家族史，也就是家里面有多個(gè)直系親屬也有血尿，但家族一般沒(méi)有腎衰竭的患者。

絕大部分薄基底膜腎病患者的臨床表現(xiàn)為血尿，多數(shù)為持續(xù)性鏡下血尿，45-60%成人患者中合并輕度蛋白尿（<0.5g/24h），極少表現(xiàn)為大量蛋白尿。

絕大部分薄基底膜腎病患者腎功能長(zhǎng)期維持在正常范圍，通常無(wú)耳聾、眼異常。

但是，臨床也觀察到一小部分薄基底膜腎病的患者，后期出現(xiàn)腎功能不全，甚至腎衰竭的情況，這可能是因?yàn)檫@一小部分患者病理診斷可能存在漏診或誤診。

03

需與其他腎病區(qū)分

在臨床上，部分IgA腎病、FSGS（局灶節(jié)段性腎小球硬化）、Alport綜合征等腎病患者，腎穿刺也有基底膜變薄的表現(xiàn)，在一些不典型的患者身上，尤其是在疾病早期階段，不容易鑒別診斷。

比如有部分Alport綜合癥在早期的時(shí)候，僅有的異常就是腎臟活檢上的薄基底膜表現(xiàn)，在沒(méi)有典型的Alport綜合癥的其他特征：聽力下降、視力異常、有腎衰家族史的時(shí)候，很難區(qū)分開這兩個(gè)病。

（Alport綜合征的詳細(xì)介紹?）

04

如夫妻雙方都有血尿

生育前一定要進(jìn)行遺傳咨詢

如果夫妻雙方都有血尿，都確診了薄基底膜腎病，建議生育前找專家做好遺傳咨詢。

因?yàn)橛型瑯与s合基因突變的薄基底膜腎病腎友結(jié)婚生孩子，下一代有25%的幾率可能出現(xiàn)Alport綜合征，這種遺傳性腎病是可能進(jìn)展為尿毒癥的。

簡(jiǎn)單理解，就是父母都是一個(gè)基因有問(wèn)題，但有1/4的幾率，父母剛好把有問(wèn)題的基因都遺傳給了孩子，孩子的兩個(gè)基因都有問(wèn)題，就是常染色體隱性遺傳的Alport綜合癥。

鑒于這些情況的存在，即使是單純血尿的患者，也不能完全把疾病拋到腦后再也不管，每年至少檢查一次尿檢、血壓、腎功能，隨訪監(jiān)測(cè)是至關(guān)重要的。

對(duì)于合并蛋白尿（大于500-1000mg/天）、有慢性腎臟病或腎衰竭家族史（家里人有蛋白尿、腎功能不全、尿毒癥等慢性腎病表現(xiàn)）尤其需要警惕。

必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺熒光免疫分析、基因檢測(cè)、遺傳分析等，排除其他可能的腎病，比如IgA腎病和Alport綜合癥，建立更準(zhǔn)確的診斷。

盡早使用RAS阻斷劑 減少蛋白尿、控制血壓，可以最大程度延緩腎功能下降速度。

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