“既往癥”，是指在投保之前就已患有且已知曉的疾病或癥狀。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保險(xiǎn)是為“未來(lái)可能發(fā)生的、不確定的風(fēng)險(xiǎn)”提供保障，而不是為“已經(jīng)存在且必然發(fā)生的損失”買單。本文陳律圍繞“既往癥”常見(jiàn)拒賠情形，總結(jié)以下幾個(gè)要點(diǎn)。

• 陳暢律師團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)于上海，采用風(fēng)險(xiǎn)代理承接全國(guó)保險(xiǎn)拒賠案件：勝訴前不收任何費(fèi)用。

一、往期的“疾病”或癥狀，是否屬于法律意義上的“既往癥”？

是否為既往癥，陳律將其分為三個(gè)小點(diǎn)。

（1）既往癥需經(jīng)“明確診斷”確診，否則不能視為存在既往癥

司法實(shí)務(wù)中，既往癥以醫(yī)院?？漆t(yī)生簽字的“明確診斷”為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院會(huì)出具各類報(bào)告和診斷，我們需要區(qū)分什么是明確診斷、什么是意向性診斷、什么是描述性診斷。

例如：患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生基于患者陳述等材料進(jìn)行初步主觀判斷，但并未進(jìn)行系統(tǒng)性病理檢查；或者使用了“可能”“提示”“支持”“傾向”“不排除”等用詞，此時(shí)得出的診斷結(jié)果，不能視為明確診斷。又如，體檢報(bào)告顯示某項(xiàng)異常，同樣不能稱為“明確診斷”。

（2）臨床癥狀并非既往癥

保險(xiǎn)合同中常會(huì)以“癥狀”作為判斷既往癥的依據(jù)，例如：

既往癥指被保險(xiǎn)人獲得被保資格前罹患的被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括但不限于：
（1）被保險(xiǎn)人獲得被保資格前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷；
（2）被保險(xiǎn)人獲得被保資格前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；
（3）被保險(xiǎn)人獲得被保資格前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)，足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥。

保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)院雖未確診，但存在相應(yīng)癥狀且與疾病具有高度可能性，從而拒賠。關(guān)于這一點(diǎn)，原銀保監(jiān)會(huì)曾發(fā)布文件（人身險(xiǎn)部函【2022】19號(hào)）指出：保險(xiǎn)公司將“合同生效日前未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療的癥狀”認(rèn)定為既往癥，缺乏客觀判定依據(jù)，定義不合理。這說(shuō)明在行政機(jī)關(guān)看來(lái)，亦不認(rèn)可將癥狀直接視為既往癥，保險(xiǎn)公司以此為由拒賠缺乏合理性。

（3）經(jīng)醫(yī)院治療是否痊愈？是否存在長(zhǎng)期用藥？
雖然往期曾患有某類疾病，但經(jīng)過(guò)治療已經(jīng)痊愈。在醫(yī)學(xué)上，此類疾病的痊愈具有普遍性。如果經(jīng)醫(yī)院治療后身體未再感到不適，也沒(méi)有長(zhǎng)期針對(duì)該疾病治療用藥，則保險(xiǎn)公司不能以“既往癥”為由拒賠。

小結(jié)：如果不符合以上三點(diǎn)，可能并不構(gòu)成法律意義上的既往癥，保險(xiǎn)公司則不能以既往癥為由免責(zé)拒賠。

二、既往癥與目前所要理賠的疾病之間，是否存在必然的因果關(guān)系？

1、例如，往期雖然患有甲狀腺結(jié)節(jié)，但理賠疾病是甲狀腺乳頭狀癌。在醫(yī)學(xué)上，甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性，甲狀腺結(jié)節(jié)不必然導(dǎo)致甲狀腺癌，二者之間并不存在必然的因果關(guān)系。

保險(xiǎn)公司以“既往癥”為由拒賠，說(shuō)明其認(rèn)為往期所患疾病與當(dāng)前理賠疾病之間存在延續(xù)發(fā)展關(guān)系，即“帶病投?！?。因此，如果當(dāng)前的疾病雖然可能與既往癥有關(guān)，但并非必然由其引起，或者存在其他獨(dú)立的致病因素或可能性，保險(xiǎn)公司便不能以既往癥為由拒賠。

2、那么，當(dāng)既往癥可能與理賠疾病相關(guān)，也可能不相關(guān)時(shí)，法院會(huì)作出傾向于哪方的判斷呢？
根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司以既往癥為由拒賠，對(duì)因果關(guān)系負(fù)有舉證責(zé)任。如果無(wú)法舉證或舉證不充分，在因果關(guān)系存疑的情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)敗訴后果。當(dāng)然，在拒賠發(fā)生后，必要時(shí)也可以通過(guò)司法鑒定、醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn)書(shū)等方式，論證既往癥與理賠疾病之間的因果關(guān)系存疑，從而擊破因果關(guān)系鏈，獲得保險(xiǎn)理賠。

三、既往癥作為免責(zé)條款，是否進(jìn)行了提示說(shuō)明？

《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

根據(jù)以上規(guī)定，當(dāng)保險(xiǎn)公司以“既往癥”作為免責(zé)拒賠事項(xiàng)時(shí)，首先要對(duì)既往癥不賠的條款內(nèi)容進(jìn)行提示；其次要在普通人能理解的范疇內(nèi)進(jìn)行解釋說(shuō)明。

例如，保險(xiǎn)合同中字體狹小，涉及既往癥不賠條款沒(méi)有加黑加粗，加重了普通人的閱讀理解負(fù)擔(dān)，且保險(xiǎn)公司也未進(jìn)行相應(yīng)解釋。在此情況下，可以主張“既往癥不賠”條款屬于格式免責(zé)條款，不發(fā)生法律效力。