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高能量肽類全營養(yǎng)配方，為危重癥患兒“量身而定”。

重癥患兒在嚴重創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下，存在較高的營養(yǎng)風險，需要及時進行干預[1]。腸內營養(yǎng)（EN），尤其是在24-48h內實施的早期EN，不僅能夠提供營養(yǎng)底物，還能維護腸道微生態(tài)，已越來越被臨床接受和應用[1]。然而，EN在具體實施過程中仍面臨時機把握、配方選擇等諸多問題[1]。為破解上述難題，規(guī)范危重癥患兒EN的臨床應用，醫(yī)學界特別邀請昆明市兒童醫(yī)院付紅敏教授結合自身臨床實踐經驗及國內外循證醫(yī)學證據(jù)，就危重癥患兒EN的核心要點進行詳細分享，為臨床醫(yī)護人員提供切實可行的診療參考。

超半數(shù)危重癥患兒面臨營養(yǎng)不良

早期EN成破局之劍

目前已明確，危重癥患兒是營養(yǎng)不良的高危群體。研究發(fā)現(xiàn)，兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）中患兒入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率約為51.67%，其中重度營養(yǎng)不良患兒占56.45%；出院時患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率增長至56.1%，其中59.9%的患兒可達重度營養(yǎng)不良[2]。

付紅敏教授在分享中指出了這一現(xiàn)象背后的病理因素：危重癥患兒往往消化道功能較弱，存在嘔吐、腹脹等癥狀，導致胃腸道進食較少。同時，危重癥患兒由于處于急性應激狀態(tài)，代謝亢進、蛋白分解增加，如果此時進食不足，就會增加營養(yǎng)不良的風險。

對于此類危重癥患兒的營養(yǎng)支持方式，考慮到EN有助于保留腸道黏膜屏障功能和免疫功能；早期EN與降低感染率，加速傷口愈合，縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總體住院時間，以及降低病死率有關；腸外營養(yǎng)比EN的感染率、住院時間、治療費用更高等，國內外指南共識均推薦對危重癥患兒給予EN[3-4]，特別是早期EN。

既往研究顯示，腦創(chuàng)傷患兒在入院48h內得到EN支持可縮短總住院時間，顯著降低病死率、感染病發(fā)生率，同時改善出院時中重度殘疾的比例[5]。另一項研究也表明，48小時內達到營養(yǎng)目標的25%，可使重癥患兒病死率降低超過50%[6]。基于眾多循證醫(yī)學證據(jù)，《ESPNIC危重癥患兒營養(yǎng)支持建議（2020年版）》明確提到，危重癥患兒如果胃腸功能存在，EN應是首選的營養(yǎng)支持方式，應盡早啟動EN，推薦在入院24-48小時內開展早期EN[7]。

選對配方，精準施方

高能量肽類全營養(yǎng)配方與危重癥患兒“更合拍”

除營養(yǎng)干預的時機與方式外，營養(yǎng)配方的合理選擇亦是危重癥患兒營養(yǎng)支持的關鍵環(huán)節(jié)。付紅敏教授指出，危重癥患兒的營養(yǎng)配方應遵循高能量、高蛋白、易消化的原則。其中，高能量肽類全營養(yǎng)配方能夠較好地滿足這些要求，因此在臨床中得到廣泛應用。隨后，他進一步闡述了此類配方的具體臨床優(yōu)勢：

• 高熱量：普通營養(yǎng)配方的熱量一般為100ml 60余卡，即1ml可提供0.67千卡的熱量。如果以普通配方進行EN，在保證足夠熱卡的情況下，需要更多的液體量，而重癥患兒常存在液體超負荷，臨床尤其重視限制液體的給予量，普通營養(yǎng)配方顯然無法滿足臨床需求。相比之下，以58%MCT肽類全營養(yǎng)配方（小佰太能）為代表的高能量肽類全營養(yǎng)配方1ml可提供1千卡熱量，能量密度較高，可在限液條件下為患兒高效補充能量。

• 高蛋白，且易消化吸收：重癥患兒胃腸道功能受限，膽汁、消化酶常常分泌不足，其營養(yǎng)配方尤其強調蛋白要容易消化吸收。58%MCT肽類全營養(yǎng)配方采用水解乳清蛋白肽作為氮源，搭配高比例中鏈甘油三酯（MCT），既減輕了胃腸道負擔，又提升了脂肪吸收效率。

• 無乳糖：重癥患兒乳糖酶的分泌可能受限。在乳糖酶分泌減少、乳糖分解下降的情況下，含乳糖配方可能會出現(xiàn)產氣增多、腹脹等胃腸道癥狀。相比之下，不含乳糖的配方更有利于危重患兒的EN。58%MCT肽類全營養(yǎng)配方不含乳糖、滲透壓合理，可進一步降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風險。

從啟動、達標到康復

高能量肽類全營養(yǎng)配方為危重患兒營養(yǎng)支持提供全程支持

考慮危重癥患兒在不同階段的營養(yǎng)治療目標與配方給予劑量有所差異，臨床在使用58%MCT肽類全營養(yǎng)配方時，可遵循以下思路：

• 急性期：患兒胃腸功能弱、代謝需求高，可優(yōu)先選擇這類等滲、高能量、水解短肽配方作為早期EN方案，從低劑量開始逐步遞增，快速啟動營養(yǎng)支持，避免喂養(yǎng)不耐受；

• 穩(wěn)定期：隨著胃腸功能恢復，可逐步增加輸注量，盡快達到目標能量和蛋白攝入，改善營養(yǎng)指標，縮短機械通氣時間和住院周期；

• 康復期：持續(xù)使用這類配方，幫助患兒恢復體重、提升上臂肌圍等身體功能指標，降低出院后中重度殘疾的風險。

在上述思路中，付紅敏教授重申了“早期”與“循序漸進”這兩大原則?！拔Ｖ匕Y患兒若無嘔吐、上消化道出血、腹脹等喂養(yǎng)禁忌，應盡早啟動營養(yǎng)支持，以24-48h內開展為宜；營養(yǎng)支持需遵循循序漸進的原則，急性期應依據(jù)患兒的年齡、體重，從低劑量起始喂養(yǎng)，待病情進入亞急性期并逐步穩(wěn)定后遞增喂養(yǎng)量，至恢復期則按患兒所需熱卡精準補足能量與蛋白質，全程喂養(yǎng)方案均需結合患兒病情靈活調整?！?/p>

結語

危重癥患兒的營養(yǎng)管理是影響其臨床結局與遠期預后的關鍵環(huán)節(jié)，其營養(yǎng)支持需在“早期啟動、合理配方、循序漸進”三大原則下系統(tǒng)推進。以58%MCT肽類全營養(yǎng)配方為代表的高能量肽類全營養(yǎng)配方，憑借高能量密度、易吸收的肽類蛋白來源及無乳糖等特性，能夠有效回應危重狀態(tài)下患兒的代謝需求與胃腸功能限制，為臨床實現(xiàn)“盡早喂養(yǎng)、安全達標、促進康復”的目標提供了有力工具。未來，臨床需進一步推動該類優(yōu)質營養(yǎng)配方的應用，結合個體化喂養(yǎng)原則，為危重癥患兒的康復保駕護航，助力每一位危重癥患兒早日恢復健康。

專家簡介

付紅敏 教授

• 昆明市兒童醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任，主任醫(yī)師，昆明醫(yī)科大學兒科學博士研究生導師
  

• 云南省醫(yī)學會兒科分會主任委員、呼吸學組組長、學科帶頭人
  

• 中華醫(yī)學會兒科分會第19屆委員、中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組委員、西部兒科呼吸聯(lián)盟、西部兒科重癥聯(lián)盟副理事長、中婦幼變態(tài)反應學會兒童呼吸學組常委。曾任中華醫(yī)學會兒科學分會第十七屆青年委員會副主任委員
  

• 《中華實用兒科臨床雜志》、《中國小兒急救醫(yī)學》、《中華醫(yī)學雜志》、《中國基層醫(yī)藥雜志》編委
  

• 春城名醫(yī)，云南省有突出貢獻專業(yè)技術人才、興滇人才名醫(yī)
  

• 獲國家自然科學基金4項及省級科研項目多項，累計科研經費800多萬元

• 國家自然科學基金一審專家。參編專著4部，在各類核心期刊及SCI期刊發(fā)表論文100余篇
  

• 擅長兒科呼吸疑難、急危重癥病例的診治，主要研究領域為兒童急性肺損傷/ARDS

參考文獻:

[1]重癥患者早期腸內營養(yǎng)臨床實踐專家共識[J]. 中華危重病急救醫(yī)學,2018,30(8):715-721.

[2]劉子名,張鐵凝,王麗杰. 床旁超聲對危重癥患兒肌肉營養(yǎng)狀態(tài)評估價值的研究進展[J]. 中國小兒急救醫(yī)學,2024,31(12):929-933.

[3]亞洲急危重癥協(xié)會中國腹腔重癥協(xié)作組. 重癥病人胃腸功能障礙腸內營養(yǎng)專家共識（2021版）[J]. 中華消化外科雜志,2021,20(11):1123-1136.

[4]中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會. 中國成人患者腸外腸內營養(yǎng)臨床應用指南（2023版）[J]. 中華醫(yī)學雜志,2023,103(13):946-974.

[5]Balakrishnan B, Flynn-O’Brien K T, Simpson P M, et al. Enteral nutrition initiation in children admitted to pediatric intensive care units after traumatic brain injury[J]. Neurocritical care, 2019, 30(1): 193-200.

[6]Mikhailov T A, Kuhn E M, Manzi J, et al. Early enteral nutrition is associated with lower mortality in critically ill children[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2014, 38(4): 459-466.

[7]Tume L N, Valla F V, Joosten K, et al. Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations[J]. Intensive care medicine, 2020, 46(3): 411-425.

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