病例291-膽囊腺癌

膽囊腺癌是膽囊黏膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤。

臨床：

1. 無特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石以及其并發(fā)癥所掩蓋；

2. 一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等；

3. 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高；

4. 當B超顯示息肉直徑＞1cm、廣基息肉、膽囊壁厚＞3mm以及合并膽囊結(jié)石時提示膽囊癌可能。

大體：

1. 膽囊癌可呈息肉狀或菜花樣突入膽囊腔；

2. 或呈浸潤性生長致膽囊壁增厚變硬；

3. 常見部位依次為膽囊底、膽囊體和膽囊頸。

鏡下：

1. 腫瘤由腺樣或管狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成；

2. 腺管襯覆立方或柱狀上皮細胞；

3. 腺體邊界成角，周圍促結(jié)締組織增生性間質(zhì)包繞呈浸潤性生長；

4. 常見組織學亞型包括：膽管型、腸型、胃小凹型。

免疫組化：

1. 膽管型:CEA、MUC1、MUC2陽性；

2. 腸型：CDX2、MUC2、CEA陽性；

3. 胃小凹:MUC5A陽性。

病例292-汗孔瘤

汗孔瘤，又稱小汗腺汗孔瘤，起源于末端汗腺導管的外層細胞和真皮上部的小汗腺導管。

臨床：

1. 好發(fā)于掌跖部，多見于成年人；

2. 一般無自覺癥狀，輕微外傷后易出血。

大體：

1. 皮損常單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)；

2. 呈淡紅色的結(jié)節(jié)、孤立無蒂；

3. 表面光滑或輕度糜爛。
   

鏡下：

1. 腫瘤位于表皮內(nèi)，主要位于表皮下部；

2. 病變部位表皮增厚，向真皮內(nèi)生長；

3. 瘤細胞呈圓形或立方形，大小一致，呈嗜堿性，排列緊密；

4. 瘤細胞與周圍的角質(zhì)形成細胞界限清楚；

5. 瘤體內(nèi)可見小汗腺導管，內(nèi)襯嗜酸性保護膜；

6. 真皮乳頭毛細血管擴張。

免疫組化：

管腔內(nèi)襯嗜酸性保護膜，EMA和CEA陽性。

病例293-毛發(fā)上皮瘤

毛發(fā)上皮瘤（Trichoepithelioma）是一種起源于毛囊的良性皮膚腫瘤。

臨床：

1.好發(fā)于面部（尤其鼻唇溝、眼周）、頭皮、頸部、軀干；
2.類型：

單發(fā)型：散發(fā)，無遺傳傾向；
多發(fā)型：常染色體顯性遺傳（如Brooke-Spiegler綜合征），可能與CYLD基因突變相關(guān)。

大體：

1.單發(fā)或多發(fā)的膚色或淡紅色丘疹/結(jié)節(jié)；

2.直徑通常＜1 cm，表面光滑，偶見透明或毛細血管擴張。

鏡下：

1.基底樣細胞巢：真皮內(nèi)見基底樣細胞形成的巢狀、條索狀結(jié)構(gòu)，類似毛囊基底細胞，核深染、胞質(zhì)少，境界清楚；
2.角囊腫：特征性病變，中央為角化物質(zhì)，周圍繞以嗜堿性基底樣細胞（“洋蔥皮樣”排列）；
3.間質(zhì)反應(yīng)：纖維性間質(zhì)，可伴黏液變性或玻璃樣變，偶見淋巴細胞浸潤；
4.毛囊分化：可見原始毛乳頭、毛基質(zhì)樣結(jié)構(gòu)，但無完整毛干形成

免疫組化：

1.CK15、CK19：陽性（提示毛囊分化）；

2.Ber-EP4：通常陰性或弱陽性（與基底細胞癌鑒別）；

3.CD34：間質(zhì)成纖維細胞陽性，腫瘤細胞陰性；

4Bcl-2：周邊細胞陽性（基底細胞癌彌漫陽性）。

鑒別診斷：

1.基底細胞癌（BCC）：BCC有細胞異型性、核分裂象、瘤周裂隙（收縮間隙）、間質(zhì)黏液增多；免疫組化：Ber-EP4彌漫強陽性，Bcl-2彌漫表達；

2. 汗管瘤（Syringoma）：真皮淺層小導管結(jié)構(gòu)，管腔含嗜堿性碎屑，無角囊腫；

3. 毛母細胞瘤（Trichoblastoma）：毛發(fā)上皮瘤被認為是毛母細胞瘤的特殊亞型。

病例294-扁平苔蘚

扁平苔蘚（Lichen Planus，LP）是一種慢性炎癥性皮膚病。

臨床：

1.好發(fā)于成年人，常表現(xiàn)為腕、踝等部位紫紅色扁平丘疹，表面有蠟樣薄膜，常多發(fā)；

2.也可發(fā)生在全身任何部位，其他好發(fā)部位包括口腔黏膜、外陰、甲單位、足底、毛囊等。

3.特殊的臨床亞型包括肥厚性扁平苔蘚、萎縮性扁平苔蘚、色素性扁平苔蘚、大皰性扁平苔蘚、線狀扁平苔蘚等。

大體：

1.典型皮損為紫紅色多角形丘疹，表面可見Wickham紋（網(wǎng)狀白色細紋），伴瘙癢；

2.口腔、生殖器黏膜常受累，呈網(wǎng)狀白斑或糜爛。

鏡下：

1.過度角化（正角化）：表皮角質(zhì)層增厚，無角化不全；

2.顆粒層增厚：顆粒層局灶性增厚；

3.基底細胞液化變性：基底細胞空泡化、壞死，導致表皮與真皮交界模糊，形成裂隙或水皰（少見）；

4.膠樣小體（Civatte小體）：凋亡的角質(zhì)細胞聚集在表皮下部或真皮淺層，呈嗜酸性均質(zhì)團塊；

5.棘層不規(guī)則增生或萎縮：部分區(qū)域棘層肥厚，而其他區(qū)域可能變薄；

6.真皮內(nèi)帶狀炎性浸潤：真皮乳頭層及淺層血管周圍密集的淋巴細胞浸潤，呈“苔蘚樣”帶狀分布，以T淋巴細胞（CD8+為主）為主，伴組織細胞及少量漿細胞；

7.色素失禁：基底細胞破壞后，黑色素脫落至真皮，被巨噬細胞吞噬（噬黑素細胞）；

8.真皮乳頭水腫：部分病例可見真皮乳頭層水腫或纖維化。

特殊類型：

1.肥厚性扁平苔蘚：表皮不規(guī)則增生，角質(zhì)層明顯增厚；

2.萎縮性扁平苔蘚：多發(fā)生于軀干、腰及皺褶部位，呈界面皮炎的特點，表皮相對萎縮，可伴有相對明顯的噬黑素細胞浸潤，炎癥細胞浸潤往往不明顯，病理很難與灰皮病、黑變病等鑒別；

3.足部扁平苔蘚的界面皮炎改變常不明顯，或為局灶性改變，多數(shù)情況下表皮相對萎縮，并伴有角化不全，有時可出現(xiàn)潰瘍；

4.甲扁平苔蘚可累及甲母質(zhì)、甲床、甲襞或甲周圍皮膚，可見到相應(yīng)部位不同程度的淋巴細胞浸潤，往往因取材不完整或炎癥消退后很難見到典型界面皮炎改變；

5.口腔扁平苔蘚病理與皮膚病變類似，但有時因取材等原因看不到典型病變。

鑒別診斷：
1.苔蘚樣藥疹：病理表現(xiàn)相似，但真皮浸潤中可能出現(xiàn)嗜酸性粒細胞，且臨床有用藥史;

2.盤狀紅斑狼瘡：基底細胞液化更廣泛，伴基底膜增厚，免疫熒光顯示顆粒狀I(lǐng)gG/IgM沉積；

3. 銀屑?。航腔蝗unro微膿腫、真皮毛細血管迂曲擴張。

病例295-乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌

導管內(nèi)乳頭狀癌又稱乳頭狀導管原位癌，是指腫瘤性增生上皮襯覆于纖維血管軸心表面而形成的非浸潤性惡性乳頭狀病變。

臨床：

1. 好發(fā)于中老年女性；

2. 常形成可觸摸的包塊或結(jié)節(jié)，偶伴疼痛；

3. 可見血性溢液。

大體：

1. 界限清楚的圓形或卵圓形病灶；

2. 質(zhì)地軟，色灰白、灰紅至棕褐，可伴出血；

3. 37%腫瘤位于囊性擴張的導管或腔隙內(nèi)，近1/3腫瘤具有乳頭狀外觀。

鏡下：

1. 形態(tài)學診斷標準主要分兩種：①Ⅰ型： 90% 及以上腫瘤性乳頭完全缺乏肌上皮層，無論是否出現(xiàn)明顯的上皮增生；②Ⅱ型：任何一種低級別 DCIS 模式占據(jù)乳頭狀腫瘤的 90% 及以上；

2. Ⅰ型：①具有清晰的乳頭狀結(jié)構(gòu)；②乳頭被覆上皮細胞異型性可明顯或不明顯；③乳頭纖維血管軸心纖細；④肌上皮 90% 以上缺失；

3. Ⅱ型：①低級別篩狀、微乳頭或?qū)嶓w型導管原位癌細胞被覆纖維血管軸心占 90% 以上；②有時具有中-高級別導管原位癌的特征；③肌上皮存在或部分缺失；

4. Ⅰ型與Ⅱ型可混合存在；

5. “二態(tài)型”導管內(nèi)乳頭狀癌：被覆纖細乳頭的細胞具有明顯不同的形態(tài)特點，一種柱狀嗜酸有頂漿分泌性胞突，被覆乳頭外周，另一種靠近基底，單個或簇狀分布，核圓形或卵圓形，胞質(zhì)淡染略透明。

6. 導管管壁周邊可見肌上皮。

免疫組化：

1. Ⅰ型可以有 10% 以內(nèi)的乳頭保留肌上皮；

2. Ⅱ型可以留存肌上皮；

3. 導管管壁周邊肌上皮存在；

4. 腫瘤性上皮通常一致強表達ER。
   

鑒別診斷：

1. 導管內(nèi)乳頭狀瘤：乳頭及導管周圍肌上皮存在；

2. 包裹性乳頭狀癌/囊內(nèi)乳頭狀癌：乳頭肌上皮消失，囊壁無肌上皮；

3. 實性乳頭狀癌：癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，導管周圍肌上皮消失。

下圖為Ⅰ型，常因病變呈囊性，因取材造成乳頭外溢，形態(tài)不典型:

病例296-擴張孔瘤

又稱擴張孔瘤，是一種良性毛囊漏斗部來源的腫瘤，以毛囊開口顯著擴張為特征。

臨床：

1.好發(fā)于中年男性；

2.好發(fā)于面部、頸部等。

大體：

皮膚表面可見單個擴張的開口，中央充滿角蛋白，類似“火山口”樣結(jié)構(gòu)。

鏡下：

1.顯著擴張的毛囊漏斗部：單個囊腔樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯復層鱗狀上皮（類似正常毛囊漏斗部上皮）；

2.角蛋白充填：囊腔內(nèi)充滿層狀角化物質(zhì)，偶見毛干碎片；

3.基底樣上皮腳突：囊壁向周圍真皮伸出短小的基底樣上皮腳突（類似毛囊結(jié)構(gòu)，但無完整毛囊分化）；

4.周圍間質(zhì)：真皮淺層輕度纖維化或慢性炎癥細胞浸潤，無細胞異型性；

5.上皮細胞分化良好，無核分裂象或壞死；基底細胞層排列規(guī)則，無柵欄狀結(jié)構(gòu)或間質(zhì)黏液樣變。

鑒別診斷：
1. 表皮樣囊腫：囊壁為復層鱗狀上皮，但無毛囊開口結(jié)構(gòu)，囊腔內(nèi)容物為均質(zhì)角化物，無基底樣上皮腳突。
2. 毛發(fā)腺瘤：多發(fā)性囊腔，囊壁周圍基底樣細胞更明顯，伴漸進性角化。
3. 毛囊瘤：中央毛囊開口周圍放射狀排列次級毛囊結(jié)構(gòu)，可見毛干形成。
4. 基底細胞癌：細胞異型性、柵欄狀排列及間質(zhì)黏液樣變性，與擴張孔良性結(jié)構(gòu)明顯不同。

病例 297-真性胸腺增生

真性胸腺增生是指胸腺體積明顯增大，重量增加，被認為是應(yīng)激后的反跳性增生現(xiàn)象。

臨床：

1. 可出現(xiàn)呼吸道或消化道壓迫癥狀；

2. 少部分可伴發(fā)重癥肌無力；

3. 常見于嚴重的疾病、放化療或類固醇激素治療后。

大體：

1. 胸腺體積明顯增大，重量增加，超過相應(yīng)年齡的上限值（見下表）；

2. 大體觀察?？床坏骄辰缜宄哪[塊。

（圖片來自《臨床病理診斷與鑒別診斷-氣管、肺、胸膜及縱隔疾病》）

鏡下：

1. 與正常胸腺組織大致相同，胸腺小葉常有所擴大；

2. 但保存正常胸腺小葉結(jié)構(gòu)：

   ①皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清楚；

   ②皮質(zhì)內(nèi)可見淋巴細胞、混合組織細胞及上皮細胞；

   ③髓質(zhì)內(nèi)存在Hassall小體。

病例 298-硬化性苔蘚

硬化性苔蘚（Lichen Sclerosus）是一種慢性炎癥性皮膚病，多見于生殖器區(qū)域。

臨床及大體：

1.早期局部皮膚紅斑、腫脹；

2.局部皺縮，形成蠟樣光澤，局部呈羊皮紙樣，皮紋消失；

3.皮膚色素減退，外陰/包皮結(jié)構(gòu)變形（如陰唇融合、包莖），鱗狀細胞癌風險增加。

鏡下：

1. 表皮變化：

角化過度：角質(zhì)層增厚，可能伴毛囊角栓；

表皮萎縮：棘層變薄，表皮突消失；

基底細胞液化變性：基底層細胞空泡化，嚴重時導致表真皮分離；

色素失禁：黑色素沉積于真皮淺層，被巨噬細胞吞噬。

2. 真皮改變：

淺層均質(zhì)化：真皮乳頭層水腫、膠原纖維玻璃樣變（均質(zhì)化）；

炎癥浸潤：真皮中層帶狀或散在淋巴細胞浸潤（以CD3+、CD4+ T細胞為主）；

血管周圍炎：血管壁增厚、纖維化，管腔狹窄；

深層纖維化：真皮深層膠原纖維增生、致密，彈性纖維減少。

鑒別診斷：

1. 硬斑?。ň窒扌杂财げ。赫嫫ど顚蛹捌は聫V泛纖維化，膠原硬化；

2. 扁平苔蘚：顆粒層增厚、表皮突鋸齒狀，無均質(zhì)化改變；

3. 紅斑狼瘡：界面皮炎、基底膜增厚，免疫熒光顯示IgG沉積。

病例299-鈣化性腱膜纖維瘤

鈣化性性腱膜纖維瘤是一種好發(fā)于于兒童和青少年手或足的浸潤性成纖維細胞性病變。

臨床：

1. 好發(fā)于 5～15 歲兒童和青少年，也可發(fā)生于成年人，男性略多；

2. 最多見于手掌，其次足底；

3. 多數(shù)位于深筋膜或骨旁，靠近腱鞘或腱膜，少數(shù)位于皮下；

4. 多表現(xiàn)為持續(xù)性或緩慢性生長的無痛性腫塊；

5. X 線檢查多顯示淡淡腫塊影，有時可伴絮狀鈣化小點。

大體：

1. 結(jié)節(jié)狀，邊界不清，向周圍軟組織呈浸潤生長；

2. 直徑 1～3cm，切面灰白色，質(zhì)實或質(zhì)韌，部分可見斑點樣鈣化，切時有沙礫感。

鏡下：

1. 結(jié)節(jié)狀生長，可浸潤至周圍的脂肪或橫紋肌組織；

2. 由增生的梭形成纖維細胞、中等量的膠原纖維和散在分布的化生性纖維軟骨小島或鈣化結(jié)節(jié)組成；

3. 成纖維細胞呈平行束狀、彌漫狀或漩渦狀排列，分布于膠原性間質(zhì)內(nèi)；

4. 軟骨小島或鈣化結(jié)節(jié)分布于增生的纖維組織內(nèi)；

5. 周圍圍繞放射狀或柵欄狀排列的幼稚圓形細胞，位于小陷窩內(nèi)，類似軟骨母細胞，

   鈣化灶周圍有時可見散在的破骨樣多核巨細胞。

病例 300-硬斑病

硬斑病（Morphea），又稱局限性硬皮病，是一種以皮膚局限性纖維化為特征的自身免疫性疾病，主要累及皮膚及皮下組織，通常不侵犯內(nèi)臟。其病理特點涉及免疫異常、血管損傷及膠原代謝紊亂等。

臨床及大體：

1.部位：腹、背、頸、四肢、面部等；

2.病變：初期為紅斑或紫紅色水腫性斑塊，逐漸發(fā)展為淡黃色、象牙色硬化斑塊，邊界清晰，表面光滑，晚期發(fā)生萎縮；

3.癥狀：可伴瘙癢、疼痛，關(guān)節(jié)周圍病變可能導致活動受限。

鏡下：

1. 早期（炎癥期）:

真皮淺層：淋巴細胞、漿細胞浸潤，圍繞血管和汗腺；

膠原纖維：輕度腫脹、水腫，膠原輕度致密，膠原之間有彌漫淋巴細胞浸潤；

2. 進展期（纖維化期）:

真皮全層至皮下組織：膠原束增粗、致密，呈板層狀排列，局部可見裂隙，局部淋巴細胞浸潤；

皮膚附屬器：汗腺、毛囊萎縮或消失；

血管變化：小血管壁纖維化，管腔狹窄甚至閉塞。

3. 晚期（萎縮期）：

表皮變薄：角化過度，基底層色素沉著或脫失；

真皮硬化：膠原纖維玻璃樣變，炎癥細胞減少，脂肪組織被纖維組織替代。

鑒別診斷：

1. 系統(tǒng)性硬皮病：內(nèi)臟受累（如肺、食管）、雷諾現(xiàn)象、特異性抗體（抗Scl-70）；

2.硬化性苔蘚：好發(fā)生殖器區(qū)域，為真皮淺層均質(zhì)化變性；

3.嗜酸性筋膜炎：脂肪間隔硬化伴嗜酸性粒細胞浸潤。