病例 321-胰腺漿液性微囊型囊腺瘤

漿液性囊腺瘤是一種囊性上皮性良性腫瘤，分為漿液性微囊型腺瘤、漿液性巨囊型腺瘤、實性漿液性腺瘤等。

臨床：

1. 常發(fā)生老年女性；

2. 多發(fā)生于胰體或胰尾部，少數(shù)位于胰頭；

3. 一般無癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)，以腹部腫塊或不適為主要癥狀。

大體：

1. 分界清楚，切面呈蜂窩狀，多由 1-2mm 的小囊構成；

2. 纖維間隔可形成特征性的中心瘢痕；

3. 偶有鈣化，囊內(nèi)含有透明液體。

鏡下：

1. 腫瘤界限清楚，囊腔大小不一，內(nèi)可見淡粉染漿液性物質(zhì)；

2. 囊壁被覆單層立方上皮，有時可見復層；

3. 上皮細胞胞質(zhì)透明，富含糖原，圓形、卵圓形核，核仁不清楚，

4. 中央間質(zhì)纖維增生伴膠原變性，可發(fā)生鈣化。

病例 322-黏膜下拉長型息肉

黏膜下拉長型息肉（CMSEP）是一種特殊類型的結直腸良性息肉。

臨床：

1.常見于橫結腸、乙狀結腸等；

2.與慢性機械刺激（如便秘牽拉）、黏膜下層血管增生相關。

大體：

細長條索狀：長度常超過1cm，窄蒂，表面光滑或伴糜爛，呈圓柱形。

鏡下：

1.被覆正常結腸腺上皮，無異型增生（杯狀細胞保存良好，核基底部排列）；

2.黏膜下層主要為水腫的疏松結締組織，可見擴張的血管和淋巴管；

3.炎癥輕微；

4.含纖維組織及少量平滑肌束，與腸壁固有肌層無直接延續(xù)。

病例 323-血管瘤型腦膜瘤

腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜顆粒的內(nèi)皮細胞和成纖維細胞，包括：皮細胞型、纖維型、過渡型、砂粒體型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴漿細胞型、化生型、脊索瘤樣型、透明細胞型、非典型、乳頭狀、橫紋肌樣型及間變型。血管瘤型腦膜瘤為 WHO Ⅰ級，在腦膜瘤中相對少見。

臨床：

1. 多發(fā)生于顱內(nèi)、眶內(nèi)，脊髓腦膜瘤好發(fā)于胸段；

2. 多見于中老年人，女性多于男性；

3. 腫瘤生長緩慢，臨床癥狀因腫瘤部位不同而異。

大體：

多為球形，結節(jié)狀，與周圍組織界清。

鏡下：

1. 富含血管的腦膜瘤；

2. 血管腔小-中等，管壁薄；

3. 或因管壁透明變性變厚，血管小、管壁透明變性；

4. 血管間隙可見腦膜內(nèi)皮型、纖維型或過渡型腦膜瘤小島；

5. 可見深染、怪異退行性核。

免疫組化：

1. EMA、S-100 、CK、PR 陽性；

2. SSTR-2 陽性 。

病例 324-肌內(nèi)脂肪瘤

肌間脂肪瘤和肌內(nèi)脂肪瘤是常見的深部脂肪瘤，分別位于骨骼肌之間和骨骼肌內(nèi)，但多數(shù)病例可同時累及骨骼肌和肌間結締組織，常統(tǒng)稱為肌內(nèi)脂肪瘤。

臨床及大體：

1.部位：最常見于肢體的大骨骼肌，包括大腿、肩部和上臂；

2.通常無包膜，界限不清，質(zhì)軟；

3.切面：可見黃色脂肪組織在骨骼肌內(nèi)浸潤性生長，部分病例可見腫瘤越過肌筋膜、長如肌腱結締組織；

4.大?。捍笮〔坏?，通常比表淺脂肪瘤大一些。

鏡下：

1.由成熟、分化良好的脂肪細胞構成，細胞大小一致，胞漿內(nèi)充滿單個大脂滴（單泡脂肪細胞），核小、深染、扁平，被擠向細胞邊緣；

2.脂肪組織穿插、分隔于骨骼肌肌束之間，呈混雜性、彌漫性生長；

3.被包裹的肌纖維可能出現(xiàn)不同程度的萎縮（體積變小），但通常沒有變性、壞死或明顯的炎癥反應；

4.間質(zhì)可有數(shù)量不等的纖維結締組織將脂肪組織分割成小葉狀，血管多少不等，多為薄壁小血管；一般沒有顯著的黏液樣變、出血、壞死或炎癥細胞浸潤（除非繼發(fā)外傷或梗死）；

5.細胞學無細胞異型性，沒有脂肪母細胞。

免疫組化：

表達S-100，不表達MDM2和CDK4。

鑒別診斷：

1.脂肪瘤：

位于皮下脂肪層內(nèi)，有完整包膜，不與肌肉交織。

2.非典型性脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤：

細胞可出現(xiàn)輕至中度異型性（脂肪細胞核大小不一、深染、不規(guī)則，單核或多核），?？梢姷街讣毎ù笮〔坏?，胞漿內(nèi)含脂肪空泡，核受壓呈扇貝狀或位于中央）。免疫組化MDM2和CDK4常彌漫強陽性（核表達），F(xiàn)ISH檢測常顯示MDM2基因擴增。

3.肌內(nèi)血管瘤：

雖然也位于肌肉內(nèi)，但含有豐富的、分支狀的小血管（常伴有纖維素性血栓），血管周圍可有淋巴細胞浸潤。

4.正常肌肉間的脂肪組織：

有時肌肉內(nèi)（尤其老年或肥胖者）脂肪組織會增多，但其分布更彌漫、無包塊形成，脂肪細胞間無纖維間隔分隔成小葉狀結構。

病例 325-多形性小葉癌

多形性小葉癌為浸潤性小葉癌的一個罕見類型，是指具有經(jīng)典型浸潤性小葉癌的生長方式的浸潤性癌，但細胞學上類似浸潤性導管癌細胞，細胞核增大（淋巴細胞的4倍以上），具有顯著多形性，具有高核級形態(tài)特征。

臨床：

1.發(fā)生于60-80歲絕經(jīng)后女性；

2.通常雙側(cè)發(fā)生，多灶分布。

大體：

多為不規(guī)則纖維性區(qū)域。

鏡下：

1.癌細胞彌漫浸潤，多形性和異性型顯著；

2.胞核大不規(guī)則，染色質(zhì)粗，核仁明顯，核分裂易見；

3.細胞質(zhì)豐富，淡然到紅染，可有顆?；蚩张?；

4.可見有多核和瘤巨細胞；

5.原位癌周圍可見肌上皮，浸潤癌肌上皮缺失。

免疫組化：

1.ER、PR、HER-2通常陽性；

2.E-cadherin陰性；

3.P120 胞質(zhì)陽性。

下面病例為浸潤性多形性小葉癌，周圍見多量高級別導管原位癌及多型性小葉原位癌：

浸潤性多形性小葉癌部分：

多型性小葉原位癌部分：

高級別導管原位癌部分：

免疫組化：

CK5/6原位癌部分陽性，浸潤部分陰性

E-cadherin小葉癌陰性，導管癌陽性

P120 小葉癌胞質(zhì)陽，導管癌包膜陽

P63 原位癌部分陽性，浸潤部分陰性

病例 326-單純性苔蘚

單純性苔蘚，也稱慢性單純性苔蘚或局限性神經(jīng)性皮炎，是一種由慢性摩擦和搔抓引起的皮膚反應性增生性疾病。

臨床:

表現(xiàn)為劇烈、頑固性瘙癢，皮膚增厚、皮紋加深、粗糙、干燥。

鏡下：

1. 表皮改變
角化過度：角質(zhì)層異常增厚；
角化不全： 角質(zhì)層細胞中可能殘留細胞核（正常情況下應該消失）；
顆粒層增厚：位于棘層和角質(zhì)層之間的顆粒層細胞數(shù)量增多、體積增大、胞漿內(nèi)透明角質(zhì)顆粒增多；
棘層肥厚：表皮生發(fā)層（棘細胞層）顯著增厚，表現(xiàn)為表皮突延長、增寬，有時呈不規(guī)則分支狀；
乳頭瘤樣增生 ：真皮乳頭向上凸起，導致皮膚表面呈現(xiàn)不規(guī)則的凹凸不平。

2. 真皮改變 ：
真皮乳頭層纖維化：真皮最上層的乳頭層膠原纖維增生、變粗、排列紊亂，數(shù)量顯著增加，垂直排列；
慢性炎癥細胞浸潤：真皮淺層（主要在乳頭層和網(wǎng)狀層上部）可見輕至中度的慢性炎癥細胞浸潤；
血管改變：真皮淺層血管（小靜脈和毛細血管）可能擴張、增多（血管增生），血管內(nèi)皮細胞可能腫脹，有時可見血管周圍輕微的炎癥細胞呈袖套狀浸潤；
神經(jīng)增生：在一些病例中，尤其是在瘙癢劇烈的區(qū)域，可能觀察到真皮乳頭層和網(wǎng)狀層淺層的神經(jīng)纖維數(shù)量增多、增粗。

3. 其他：
偶爾可見表皮內(nèi)輕度海綿水腫（細胞間水腫）；
由于長期搔抓，表皮可能有輕微的表皮內(nèi)裂隙或糜爛，但通常沒有水皰；
黑色素細胞活性可能增加，導致病灶區(qū)域色素沉著過度。

病例 327-纖維毛囊瘤/毛盤瘤

纖維毛囊瘤和毛盤瘤為一種病的不同病理表現(xiàn)形式，屬于良性毛囊腫瘤。

臨床：

1. 多在中年以后出現(xiàn)皮疹；

2. 多發(fā)生于頭頸部；

3. 多發(fā)患者常為 Birt-Hogg-Dubé綜合征（一種以纖維毛囊瘤、毛盤瘤、軟纖維瘤及腎腫瘤和肺疾病易患性為特征的一種常染色體顯性遺傳疾?。┑钠つw表現(xiàn)。

大體：

1. 單發(fā)或多發(fā)；

2. 直徑為數(shù)毫米的肉色小丘疹。

鏡下：

1. 纖維毛囊瘤與毛盤瘤為毛囊周圍見上皮性組織被纖維間質(zhì)包繞，中央可見擴張毛囊；
   

2. 纖維毛囊瘤上皮性組織為相互溫和的嗜堿性毛囊上皮條索，圍以黏液樣纖維基質(zhì)；

3. 毛盤瘤上皮性組織為多為相對成熟的皮脂腺，圍以血管纖維瘤樣基質(zhì)；
   

4. 纖維毛囊瘤和毛盤瘤可在患者的不同皮疹之間或同一皮疹的不同局部同時見到。

下圖為纖維毛囊瘤：

病例 328-腺纖維瘤

良性漿液性腫瘤包括：漿液性囊腺瘤、腺纖維瘤、囊腺纖維瘤、表面乳頭狀瘤。

大體：

通常為實性或以實性為主的腫塊，表面光滑或分葉狀；

體積大小不等，但通常中等大?。◣桌迕椎绞畮桌迕祝?/p>

切面灰白色、質(zhì)韌、纖維樣，類似纖維瘤；

?？梢娚⒃诜植?、大小不一的微小囊腔（內(nèi)含清亮漿液），有時囊腔較大但數(shù)量不多；

一般無壞死、出血等惡性征象。

鏡下：

1.上皮結構:

良性漿液性上皮被覆于裂隙狀、腺管狀或簡單乳頭狀結構的內(nèi)表面；

乳頭通常短、鈍、簡單分支或缺乏分支，無復雜的分級分支結構（區(qū)別交界性或惡性漿液性腫瘤）；

腺體或囊腔被大量的間質(zhì)成分分隔開；

內(nèi)襯細胞為單層，核漿比低，核無異型性，可有纖毛；

2.間質(zhì)成分：

細胞豐富，溫和的梭形纖維母細胞樣細胞組成；

細胞核細長、溫和，無異型性（大小、形態(tài)一致，染色質(zhì)均勻）；

核分裂象非常罕見或完全缺乏；

可表現(xiàn)為細胞豐富型（細胞排列緊密）或纖維膠原型（富含膠原纖維，細胞稀疏）；

間質(zhì)內(nèi)無上皮成分浸潤。

3.缺乏惡性特征：

無明顯的細胞異型性、無病理性核分裂象、無間質(zhì)過度生長（上皮成分顯著減少或消失）、無間質(zhì)侵犯（上皮成分突破基底膜侵入間質(zhì)）、無壞死。

病例 329-前列腺腺泡腺癌

前列腺腺泡腺癌是前列腺癌中最常見的類型，占所有前列腺癌病例的95%以上，起源于前列腺腺泡（腺體）的上皮細胞。

臨床：

1.常見于老年男性，多＞50歲；

2.癥狀與良性前列腺增生相似，以排尿障礙為主，如尿頻、夜尿增加、排尿費力等；晚期可見遠處轉(zhuǎn)移；

3.直腸指診可發(fā)現(xiàn)不對稱結節(jié)或多個質(zhì)硬結節(jié)；

4.PSA升高，＞4ng/ml。

大體:

1.主要發(fā)生于外周帶，最常累及外周帶后側(cè)及后外側(cè)區(qū)，少部分發(fā)生于移行帶，中央?yún)^(qū)十分少見；

2.大體改變不明顯，大多數(shù)呈多灶性生長；

3.有時可形成較大結節(jié)，從而在切面上可以識別，呈灰白或灰黃色，結節(jié)狀，質(zhì)韌或質(zhì)硬。

鏡下：

1.組織學結構：

1.1腺體形成異常：診斷的核心，癌性腺體通常表現(xiàn)出以下一種或多種異常：

a.大小和形狀不規(guī)則：

腺體大小不一（從微小到擴張），形狀扭曲（如角狀、分支狀、成角），缺乏正常腺體規(guī)則的圓形或卵圓形輪廓，缺乏正常腺體內(nèi)緣常見的乳頭狀內(nèi)折或呈簡單結構；

大多數(shù)腺泡腺癌為小腺泡為主，呈圓形、卵圓形，內(nèi)緣較為平整；

增生的腺體排列緊密，間質(zhì)稀少或無間質(zhì)分隔，背靠背、共壁、搭橋形成篩孔狀、乳頭狀、腎小球樣及融合性腺泡；

在低分化癌中，腺體結構可能完全喪失，代之以實性細胞巢、條索或單個細胞浸潤。

b.浸潤性生長：

正常前列腺呈小葉狀結構，腺泡癌時，腺體雜亂無章地浸潤周圍的正常前列腺組織（纖維平滑肌間質(zhì)內(nèi)、良性前列腺腺體之間、神經(jīng)周圍間隙、神經(jīng)周圍侵犯）或脂肪組織（穿透前列腺包膜）。

1.2細胞學特征：

a.細胞單一性：

良性腺泡由分泌細胞及基底細胞構成，分泌細胞呈立方或柱狀，胞漿淡染或透明，基底細胞位于分泌細胞下方，細胞核梭形，與基底膜平行；

前列腺腺泡腺癌是由分泌細胞發(fā)生而來，為單一的腫瘤細胞構成，基底細胞消失。

b.細胞核異型性：

細胞核增大（通常大于正常腺上皮細胞的核）；

核大小、形狀不一（多形性）；

核染色質(zhì)增粗、深染（染色加深）；核仁明顯增大（顯著核仁是重要的診斷特征，尤其是在低級別癌中，核仁直徑常 >1 μm，甚至可達3-5 μm）；

但并非所有病例都有顯著核仁（尤其高級別癌可能核仁反而不明顯）；核分裂象可見（數(shù)量與腫瘤級別相關）。

c.胞質(zhì)特征：

胞質(zhì)通常呈雙雙色性或嗜堿性；

2.Gleason評分系統(tǒng)與Grade Groups分級分組系統(tǒng)

3.免疫組化：

前列腺特異性標記物陽性：PSA (前列腺特異性抗原), PSAP (前列腺酸性磷酸酶), NKX3.1, Prostein (P501S)；

基底細胞標記物陰性：p63, HMWCK (CK5/6, 34βE12)，這是與良性腺體鑒別的關鍵；

AMACR (P504S) 陽性：α-甲基酰基輔酶A消旋酶，在大多數(shù)前列腺癌（約80-90%）中呈陽性，是重要的輔助診斷標記物，但并非絕對特異（良性病變?nèi)鏏AH也可弱陽性）。

鑒別診斷：

1.良性前列腺增生：腺體規(guī)則，有基底細胞層（免疫組化證實），無明顯核異型或顯著核仁；

2.萎縮：腺體小，胞質(zhì)少，核深染但核仁通常不顯著，有基底細胞層；

3.腺病/非典型腺瘤樣增生：結構可類似低級別癌，但通常有斷續(xù)的基底細胞層（免疫組化顯示部分陽性），AMACR陰性或弱陽性，細胞異型性輕；

4.基底細胞增生：由基底細胞構成，p63, HMWCK強陽性，PSA陰性；

5.炎癥/治療后改變：可有異型性，但通常缺乏浸潤性生長和顯著的惡性細胞學特征，病史很重要；

6.導管腺癌：起源于前列腺導管，常呈乳頭狀、篩狀或?qū)嵭越Y構，細胞高柱狀、假復層，胞質(zhì)豐富嗜雙色性，可單獨發(fā)生或與腺泡腺癌混合，生物學行為可能更具侵襲性；

7.尿路上皮癌：發(fā)生于前列腺尿道或?qū)Ч?，表達尿路上皮標記物（GATA3, p63, p40），不表達PSA/PSAP；

8.繼發(fā)性/轉(zhuǎn)移性癌：如結直腸腺癌、尿路上皮癌等，依靠形態(tài)學、免疫組化組合及臨床病史鑒別。

P63（-）

CK-H（-）

P504s（+）

病例 330-梭形細胞脂肪瘤

梭形細胞脂肪瘤是一種良性的脂肪組織腫瘤，具有獨特的臨床病理特征。

臨床：

1.好發(fā)于中老年男性（>90% 為男性，40-60歲高發(fā)）；

2.部位：頸后部、肩背部（>80%），其次為頭面部、口腔；

3.生長方式：緩慢增大的無痛性皮下腫塊，界限清楚。

鏡下：

1. 三種成分混合：

成熟脂肪細胞：類似正常脂肪組織；

梭形細胞：形態(tài)溫和、大小一致的成纖維細胞樣細胞，核細長，無顯著異型性或核分裂象；

膠原纖維束：呈粗大、玻璃樣變性的膠原束，穿插于梭形細胞之間（關鍵診斷標志）；

2.比例變異：脂肪與梭形細胞比例不一，部分病例以梭形細胞為主（需與肉瘤鑒別）；

3.黏液樣基質(zhì)：部分病例可見黏液樣背景；

4.肥大細胞浸潤：間質(zhì)中常見散在肥大細胞。

免疫組化：

1.CD34：梭形細胞彌漫強表達（重要診斷依據(jù)）；

2.CD99：多數(shù)病例陽性；

3.S100：脂肪細胞陽性，但梭形細胞陰性（與神經(jīng)源性腫瘤鑒別）；

4.Rb蛋白缺失：多數(shù)病例顯示Rb蛋白表達缺失；

5.Desmin、SMA、EMA陰性：排除肌源性或上皮性腫瘤。

分子遺傳學：

1.13q14缺失：涉及RB1（抑癌基因）和FOXO1基因缺失（特征性改變）；

2.16q缺失：部分病例可見。

鑒別診斷：

1.脂肪瘤：純成熟脂肪，無梭形細胞/膠原束；

2.神經(jīng)纖維瘤：S100陽性，CD34陰性，有波浪形核細胞；

3.孤立性纖維性腫瘤：STAT6核陽性，CD34可陽性但無脂肪成分，存在NAB2-STAT6融合基因；

4.低度惡性脂肪肉瘤：MDM2/CDK4陽性，存在12q13-15擴增，異型脂肪細胞；

5.樹突狀纖維黏液樣脂肪瘤：與SCL有重疊（同屬13q14缺失家族），但以黏液基質(zhì)和花環(huán)狀血管為特征。

CD34+

S-100脂肪細胞+

B-catenin-

STAT6-

SMA -