在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)與醫(yī)藥創(chuàng)新加速的雙重背景下，商業(yè)健康險正從基本醫(yī)保的補(bǔ)充角色，轉(zhuǎn)向支撐創(chuàng)新藥械可及、服務(wù)患者全周期健康的核心力量，被賦予超越傳統(tǒng)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)娜率姑?。站在行業(yè)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，鎂信健康高級副總裁、首席商務(wù)官郎立良認(rèn)為：“商業(yè)健康險接下來要回答的，已經(jīng)不是‘要不要轉(zhuǎn)型’的問題，而是‘怎樣真正走進(jìn)患者生活’的問題。它既要更靠近醫(yī)療與醫(yī)藥場景，提升創(chuàng)新成果的可及性；也要更靠近真實(shí)用戶需求，從單一賠付走向保障與服務(wù)協(xié)同。”

支付失衡與需求升級，倒逼行業(yè)價值重構(gòu)

郎立良提到，創(chuàng)新藥高投入、高風(fēng)險、長周期的屬性，決定了單純依賴個人支付很難支撐其更廣泛應(yīng)用。長期以來，行業(yè)更多承擔(dān)的是后端補(bǔ)償角色，在“三醫(yī)”協(xié)同體系中參與不夠深入，既難以真正發(fā)揮資源配置與風(fēng)險管理價值，也難以有效回應(yīng)居民日益增長的多層次健康保障需求。

據(jù)鎂信健康參與編寫的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》數(shù)據(jù)顯示，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)1620億元，同比2023年增長16%，產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢頭強(qiáng)勁。但支付結(jié)構(gòu)的失衡問題尤為突出：個人現(xiàn)金支出占比高達(dá)49%，醫(yī)保基金支出約占44%，而商業(yè)健康險的支付潛力遠(yuǎn)未釋放。

與此同時，創(chuàng)新藥械進(jìn)院難、外購藥結(jié)算繁瑣、大額費(fèi)用墊付壓力大等堵點(diǎn)，仍讓保障落地“最后一公里”難以打通。郎立良指出，商業(yè)健康險的能力邊界正在被重新定義：它不應(yīng)只停留在“賠付覆蓋”，而應(yīng)進(jìn)一步延伸到“服務(wù)可達(dá)”，讓保障真正落到患者可感知、可使用的場景之中。

近年來，圍繞這一方向，行業(yè)已經(jīng)形成越來越多實(shí)踐探索。比如，通過將創(chuàng)新藥、罕見病藥納入更豐富的保障體系，引入風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，幫助患者降低支付壓力；又如，通過藥品配送、直付結(jié)算、就醫(yī)協(xié)同等服務(wù)能力建設(shè)，提升保障兌現(xiàn)效率。類似探索說明，商業(yè)健康險真正的價值，不只是幫助患者“分擔(dān)一筆費(fèi)用”，而是推動“支付能力”和“服務(wù)能力”一起向前走。

構(gòu)建分層保障體系，兼顧公平性與差異化需求

傳統(tǒng)商業(yè)健康險長期存在“重健康體、輕高危人群”的傾向，對慢病患者、帶病體等群體的覆蓋不足，不僅損害了保障公平性，也限制了行業(yè)風(fēng)險池的長期穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展。近年，惠民保等普惠型產(chǎn)品的快速發(fā)展，為擴(kuò)大保障覆蓋面提供了重要路徑——作為政府指導(dǎo)、市場運(yùn)作的創(chuàng)新模式，惠民保以低門檻、低價格的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)了商業(yè)健康險與基本醫(yī)保的有效銜接，在短時間內(nèi)覆蓋海量人群，成為底層保障的重要補(bǔ)充。但從長期發(fā)展來看，惠民保的“基礎(chǔ)托底”定位決定了其保障深度、責(zé)任邊界與精算承載能力有限，難以滿足不同人群的差異化保障需求。

對此，郎立良強(qiáng)調(diào)：行業(yè)未來更需要的是一個分層清晰、功能互補(bǔ)的產(chǎn)品體系：以惠民保等產(chǎn)品夯實(shí)底層基礎(chǔ)保障，以百萬醫(yī)療險等標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品提供更充分的風(fēng)險覆蓋，同時圍繞慢病、帶病體等特殊人群，發(fā)展更具針對性的差異化產(chǎn)品與服務(wù)。只有在不同層級之間形成更合理的銜接，商業(yè)健康險才能在擴(kuò)大覆蓋面的同時，兼顧公平性、可負(fù)擔(dān)性和可持續(xù)性。

特別值得關(guān)注的是，圍繞慢病和帶病體人群的產(chǎn)品創(chuàng)新，正在成為行業(yè)的重要突破口。過去難以被傳統(tǒng)商業(yè)模式覆蓋的人群，正在隨著數(shù)據(jù)建模能力、分層定價能力和動態(tài)風(fēng)險管理能力的提升，逐步被納入更精細(xì)化的保障框架。這不僅是產(chǎn)品創(chuàng)新，更是行業(yè)邊界的一次實(shí)質(zhì)性拓展。

聚焦系統(tǒng)能力競爭，科技與數(shù)據(jù)為發(fā)展“添柴”

在郎立良看來，商業(yè)健康險的長期競爭，早已不是產(chǎn)品名稱與渠道布局的表層比拼，而是風(fēng)險識別、精準(zhǔn)定價、全流程管理的系統(tǒng)能力競爭?！罢嬲龥Q定行業(yè)未來的，是精算能力、數(shù)據(jù)能力和長期經(jīng)營能力”，郎立良說道。

從行業(yè)實(shí)踐來看，AI與數(shù)字化技術(shù)已滲透健康險全價值鏈。在產(chǎn)品研發(fā)端，依托多維度醫(yī)療數(shù)據(jù)建模，可優(yōu)化帶病體產(chǎn)品定價邏輯，降低逆選擇與道德風(fēng)險；在理賠運(yùn)營端，AI智能體實(shí)現(xiàn)材料識別、合規(guī)審核、風(fēng)險監(jiān)測全流程自動化，在提升效率的同時有效防控欺詐；在服務(wù)協(xié)同端，數(shù)字化平臺打通電子處方流轉(zhuǎn)、藥品供應(yīng)鏈、醫(yī)保商保結(jié)算鏈路，針對性解決創(chuàng)新藥械進(jìn)院難、供貨不均、結(jié)算割裂等行業(yè)痛點(diǎn)。AI將在產(chǎn)品動態(tài)定價、理賠自動化、風(fēng)險實(shí)時預(yù)警等環(huán)節(jié)持續(xù)發(fā)力，推動行業(yè)從粗放運(yùn)營走向精細(xì)化、智能化發(fā)展。

郎立良提到，這一過程中，像鎂信健康這樣的行業(yè)參與方，也在圍繞理賠審核、責(zé)任解析、健康咨詢、創(chuàng)新藥服務(wù)等場景，持續(xù)探索“支付+服務(wù)+科技”的協(xié)同路徑。其價值不只是提升單一環(huán)節(jié)效率，更在于推動商業(yè)健康險更貼近真實(shí)醫(yī)療場景，也更貼近患者日常生活。

可以預(yù)見，未來商業(yè)健康險的競爭焦點(diǎn)，將越來越少停留在表層產(chǎn)品和渠道層面，而更多回到精算基礎(chǔ)、服務(wù)能力和長期經(jīng)營本身。誰能夠在復(fù)雜風(fēng)險結(jié)構(gòu)中實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的定價和更穩(wěn)健的管理，誰就更有可能在擴(kuò)大保障覆蓋的同時守住可持續(xù)發(fā)展的底線；誰能夠真正把支付能力、服務(wù)能力與科技能力協(xié)同起來，誰就更有機(jī)會在多層次醫(yī)療保障體系中建立長期價值。

從被動賠付到主動服務(wù)，從支付補(bǔ)充到生態(tài)賦能，商業(yè)健康險的高質(zhì)量轉(zhuǎn)型，本質(zhì)上是回歸“以患者為中心”的核心邏輯——深度融入就醫(yī)、用藥、健康管理全流程，從單一賠付工具轉(zhuǎn)變?yōu)榕惆榛颊呷芷诘慕】捣?wù)伙伴。如今，在政策引導(dǎo)、技術(shù)賦能與需求驅(qū)動的多重作用下，商業(yè)健康險正通過“支付+服務(wù)+科技”的協(xié)同轉(zhuǎn)型，既破解患者用藥負(fù)擔(dān)難題，為民生保障注入新動能，也為醫(yī)藥創(chuàng)新提供穩(wěn)定承接，推動產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

來源：生活日報