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老年患者脊柱手術(shù)后視力喪失一例

朱婧1 劉榮林1 張博睿1 郭建偉1 張玉明1 楊瑞1 祁潔2 左志義3

1陜西省人民醫(yī)院麻醉科

2陜西省人民醫(yī)院骨科

3美國弗吉尼亞大學(xué)麻醉學(xué)部

通信作者：楊瑞

Email: yangrui20008@163.com

患者，男，76歲，173 cm，73 kg，ASA Ⅱ級。主訴“雙下肢麻木、無力5個月”。5個月前無明顯誘因雙膝關(guān)節(jié)以下麻木，無力，行走時費力，并逐漸加重。麻木逐漸向上累及臍下皮膚，無視覺障礙。既往高血壓病史10年，不規(guī)律服用引達帕胺片控制血壓。血壓波動于140～180/80～90 mmHg，腔隙性腦梗死1年，無明顯后遺癥。余無特殊。體格檢查：體溫36.5 ℃，HR 63次/分，BP 135/83 mmHg，RR 16次/分。意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，眼球活動自如。心肺無特殊，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)：心智正常，額紋正常，鼻唇溝等深，伸舌居中，四肢肌力V級，肌張力不高，腱反射++，臍以下皮膚感覺減退，雙下肢Babinski征可疑。實驗室檢查：Hb 158 g/L，紅細胞壓積（Hct） 0.47，血小板計數(shù)176×109/L，肝腎功能及電解質(zhì)正常。ECG提示：HR 58次/分，電軸左偏-7°，竇性心動過緩。心臟超聲提示：左室射血分數(shù)（ejection fraction， EF）56%，左室短軸縮短率（fractional shortening， FS）32%。診斷胸椎管（T1-2）內(nèi)腫瘤、陳舊性腦梗、脂代謝異常、頸動脈粥樣斑塊形成。擬行T1-2椎管內(nèi)硬膜下腫瘤切除內(nèi)固定術(shù)。

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，HR 86次/分， BP 107/71 mmHg，SpO2 99%，有創(chuàng)血壓監(jiān)測。靜脈給予咪達唑侖2 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚150 mg、維庫溴銨6 mg行麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡下行氣管插管，確定導(dǎo)管深度并固定。采用間歇正壓通氣模式VT 6～8 ml/kg，RR 12次/分，F(xiàn)iO2 60%，流量1.5 L/min，I∶E 1∶2，氣道壓力峰值25 cmH2O，根據(jù)PETCO2及氣道壓力調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。麻醉誘導(dǎo)后患者俯臥位，將頭置于頭圈上，偏向一側(cè)，確認雙眼部未受壓，術(shù)中約40～60 min將頭偏向另一側(cè)。每變換一次頭位，確認雙眼部未受壓。常規(guī)消毒鋪巾后開始手術(shù)。術(shù)中吸入1%～2%七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1、間斷推注維庫溴銨維持麻醉，術(shù)中HR 60～80次/分、BP 140～100/80～60 mmHg、PETCO2 36～45 mmHg。手術(shù)時間6 h 15 min，麻醉時間7 h 20 min。出血量500 ml，輸液量3 250 ml，尿量550 ml。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未使用血管活性藥物。拔除氣管導(dǎo)管前血氣分析示pH 7.36、PaO2 253 mmHg、PaCO2 49.8 mmHg、Hb 110 g/L、Hct 0.34、Lac 1.0 mmol/L、BE -7 mmol/L。其余指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。平穩(wěn)順利拔除氣管導(dǎo)管，檢查頭面部眼部無明顯壓傷。術(shù)后第1天復(fù)查Hb 105 g/L、Hct 0.32，未訴眼部不適，術(shù)后第3天主訴左眼不能視物，伴左側(cè)頭面部麻木。眼科會診：左眼瞼無異常，角膜及前房正常，瞳孔中度散開，不正圓，直接與間接對光反應(yīng)消失，晶體輕度混濁；視乳頭色淡，邊界清，視網(wǎng)膜色蒼白，血管重度狹窄；黃斑中心凹光反射消失，色暗紅。診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動脈栓塞。予以吸氧、硝酸甘油舌下含化、高壓氧艙、尿激酶靜脈點滴和東莨菪堿左眼球后注射治療。按眼科會診意見處置，3個月內(nèi)多位不同醫(yī)院的眼科教授反復(fù)會診，結(jié)論同前，治療效果不佳，出院時患者左眼視神經(jīng)萎縮，視力無明顯恢復(fù)。

討論術(shù)后視力喪失（postoperative visual loss， POVL）是毀滅性的非眼科手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)生率在0.05%～1.3%，多見于心臟手術(shù)（發(fā)生率為0.09%）和脊柱手術(shù)（發(fā)生率為0.03%）［1］。腹腔鏡手術(shù)也有報道，發(fā)生率1.24/10萬［2］。脊柱手術(shù)后視力喪失的原因較多，包括腦皮質(zhì)梗死、腦垂體卒中、眼球和視束的直接損傷、視神經(jīng)或視網(wǎng)膜的缺血性損傷，其中最常見的原因是視束的缺血性損傷，分為兩大類：視網(wǎng)膜中央動脈栓塞和缺血性視神經(jīng)病變。脊柱手術(shù)后POVL的發(fā)生可能與海綿竇血栓形成有關(guān)。

POVL的危險因素［1，3］包括：男性，肥胖，高齡，糖尿病，頸動脈粥樣硬化，慢性貧血，睡眠呼吸暫停綜合征，圍術(shù)期低血壓，眼部受壓、頸內(nèi)靜脈回流不暢使眼壓升高，俯臥位下較長時間的手術(shù)，術(shù)中失血等。本例患者男性，高齡，高血壓，脂代謝異常，頸動脈粥樣斑塊形成，是POVL高?；颊?，患者在術(shù)后第3天發(fā)病，診斷為視網(wǎng)膜中央動脈栓塞。

患者俯臥位脊柱手術(shù)，且手術(shù)時間較長，較多文獻認為長時程俯臥位脊柱手術(shù)是脊柱手術(shù)后視力喪失的獨立危險因素［1-3］。《2019年圍術(shù)期視覺喪失與脊柱手術(shù)相關(guān)的實踐建議》建議［1］當(dāng)預(yù)測手術(shù)復(fù)雜持續(xù)時間較長（預(yù)計俯臥位時間>6 h）時，應(yīng)考慮將手術(shù)分期進行或考慮術(shù)中將患者恢復(fù)至仰臥位，平臥至少1 h，積極調(diào)整循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再次翻為俯臥位繼續(xù)手術(shù)。但會增加感染、栓塞、神經(jīng)損傷的風(fēng)險，增加醫(yī)療成本。

貧血是否與術(shù)后視力喪失有關(guān)，雖然沒有明確的結(jié)論，但所有有關(guān)脊柱手術(shù)視力喪失的相關(guān)文獻均建議術(shù)中預(yù)防貧血。本例患者手術(shù)中出血約500 ml，術(shù)后Hb 105 g/L，雖在可接受范圍，與術(shù)前相比可能處于貧血狀態(tài)。俯臥位脊柱手術(shù)中患者眼內(nèi)壓是增高的，如果眼部受到外力的擠壓，將導(dǎo)致眼內(nèi)壓進一步升高，引起視網(wǎng)膜灌注壓下降，而引發(fā)術(shù)后視力喪失?；颊咴谛g(shù)中頭偏向一側(cè)，雖然在術(shù)中翻轉(zhuǎn)頭位，但頸部持續(xù)處于旋轉(zhuǎn)位置，影響頸內(nèi)靜脈的回流，進一步影響眼內(nèi)房水的循環(huán)，使眼壓升高［1］。

《2019年圍術(shù)期視覺喪失與脊柱手術(shù)相關(guān)的實踐建議》［1］提出一些預(yù)防措施。如術(shù)中經(jīng)常檢查俯臥位患者的眼睛，以確保眼睛未受到任何擠壓。頭部應(yīng)該在中線位，在心臟水平或略高，頸部沒有壓迫、屈曲、外展或側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)。加強術(shù)中血壓及容量的管理，監(jiān)測血紅蛋白含量。警惕突發(fā)性的緩慢性心律失常，其提示眼壓增高。術(shù)后應(yīng)把視力列為常規(guī)觀察項目，如為可疑患者立即請眼科專家會診，明確診斷，及時治療。也有學(xué)者建議［3］脊柱手術(shù)后將患者置于仰臥頭高30°～40°減輕眶內(nèi)及眼球的水腫。實時閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測有可能有助于俯臥位脊柱手術(shù)期間視覺功能的監(jiān)測［3］。

綜上所述，POVL是脊椎手術(shù)后一個災(zāi)難性并發(fā)癥，預(yù)后通常較差。本例患者脊柱手術(shù)后左眼永久性失明。因此，建議將視力檢查列入術(shù)后常規(guī)評估指標(biāo)中，如何預(yù)防POVL的發(fā)生值得臨床進一步研究。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.03.024

新青年麻醉AI解讀

本病例展示了一例典型的、極具挑戰(zhàn)性的圍術(shù)期災(zāi)難性并發(fā)癥：術(shù)后視力喪失（Postoperative Visual Loss, POVL），具體病理類型為視網(wǎng)膜中央動脈栓塞（CRAO）。患者為高齡男性，高血壓、陳舊性腦梗死及頸動脈粥樣硬化，在經(jīng)歷長時間俯臥位胸椎手術(shù)后出現(xiàn)單眼失明。以下從病理生理機制、危險因素交互作用、麻醉管理反思及臨床決策支持四個維度進行深度剖析。

01

核心病理生理機制：缺血級聯(lián)反應(yīng)

視網(wǎng)膜中央動脈栓塞的本質(zhì)是視網(wǎng)膜組織的急性缺血性壞死。在本病例中，其發(fā)生機制并非單一因素所致，而是“基礎(chǔ)血管病變”、“血流動力學(xué)波動”與“機械性壓迫”三者疊加形成的完美風(fēng)暴。

解剖與血流動力學(xué)基礎(chǔ)
視網(wǎng)膜中央動脈是終末動脈，缺乏側(cè)支循環(huán)。一旦血流中斷，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞對缺氧極度敏感，通常在90-100分鐘內(nèi)即可發(fā)生不可逆損傷。該患者既往有高血壓病史且控制不佳，存在頸動脈粥樣斑塊及陳舊性腦梗死，提示其全身血管內(nèi)皮功能受損，血管自身調(diào)節(jié)能力（Autoregulation）顯著下降。這意味著其視網(wǎng)膜血流高度依賴于灌注壓，對血壓波動的耐受閾值極窄。

俯臥位的血流動力學(xué)效應(yīng)
手術(shù)采取俯臥位，這是脊柱外科的標(biāo)準體位，但也是POVL的高危因素。

●靜脈回流受阻：若頭部位置低于心臟水平或頸部過度屈曲/旋轉(zhuǎn)，會導(dǎo)致頸靜脈回流受阻，進而引起眼內(nèi)壓（IOP）升高。當(dāng)IOP升高接近或超過視網(wǎng)膜動脈灌注壓（MAP - IOP）時，有效灌注量急劇下降。

● 動脈受壓風(fēng)險：雖然術(shù)中反復(fù)確認眼部未受壓，但在長達7小時的手術(shù)中，頭圈對眼眶周圍軟組織的持續(xù)壓力可能通過傳導(dǎo)效應(yīng)間接影響球后血管，或者在體位變換瞬間造成血管扭曲。特別是患者存在頸動脈斑塊，頭部的旋轉(zhuǎn)（術(shù)中40-60分鐘變換一次）可能導(dǎo)致斑塊處血流紊亂或微栓子脫落，甚至誘發(fā)血管痙攣。

微栓塞與低灌注的協(xié)同作用
患者術(shù)中出血500ml，雖總量不大，但結(jié)合長時間的麻醉和體液轉(zhuǎn)移，可能存在相對容量不足。更重要的是，高齡及動脈硬化背景下的患者，其血液處于高凝狀態(tài)或易形成微血栓。術(shù)中任何時刻的低血壓（即使收縮壓維持在100mmHg以上，對于基礎(chǔ)血壓高達180mmHg的患者而言，已屬于相對低血壓），都可能導(dǎo)致臨界狀態(tài)的視網(wǎng)膜血流停滯，促使血小板聚集或微栓子堵塞本就狹窄的視網(wǎng)膜中央動脈。

02

危險因素的交互分析

本病例集中了POVL發(fā)生的幾乎所有高危要素，形成了一個高風(fēng)險閉環(huán)：

★ 宿主因素（Host Factors）：

高齡與血管硬化：76歲高齡，長期高血壓導(dǎo)致血管壁順應(yīng)性降低。

既往腦血管病史：陳舊性腦梗和頸動脈斑塊是強烈的預(yù)警信號，表明患者腦血管床脆弱，微循環(huán)儲備能力差。

血液流變學(xué)改變：術(shù)前Hct 0.47，處于正常高值，血液粘滯度相對較高，增加了微循環(huán)阻力。

★ 手術(shù)因素（Surgical Factors）：

超長手術(shù)時間：麻醉時間超過7小時，手術(shù)時間逾6小時。研究表明，手術(shù)時間>6小時是POVL的獨立危險因素，組織水腫和微循環(huán)障礙隨時間呈指數(shù)級增加。

俯臥位持續(xù)時間：長時間俯臥導(dǎo)致面部及眼部靜脈回流持續(xù)受阻，即便未見明顯壓痕，微觀層面的組織水腫也可能壓迫球后血管。

★ 麻醉管理因素（Anesthetic Factors）：

血壓控制策略：術(shù)中血壓維持在100-140/60-80mmHg。對于普通人群此范圍尚可，但對于基礎(chǔ)收縮壓常年在140-180mmHg的患者，術(shù)中收縮壓降至100mmHg時，腦及視網(wǎng)膜的灌注壓可能已跌破其自動調(diào)節(jié)下限，導(dǎo)致臨界缺血。

血紅蛋白稀釋：術(shù)中輸液3250ml，術(shù)后Hb降至105g/L。雖然未低于輸血閾值，但在低灌注背景下，攜氧能力的下降進一步加劇了組織缺氧。

03

臨床決策反思與優(yōu)化策略

基于上述機制分析，針對此類高?；颊撸磥淼穆樽砉芾硇柙谝韵聨讉€關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行策略調(diào)整：

1.個體化的血壓管理目標(biāo)

對于有長期高血壓及腦血管病史的患者，不能機械地執(zhí)行“正常范圍”血壓。應(yīng)遵循“維持術(shù)前可耐受水平”的原則。若患者術(shù)前收縮壓波動于140-180mmHg，術(shù)中平均動脈壓（MAP）應(yīng)盡量維持在90-100mmHg以上，收縮壓不宜低于130mmHg，以確保在血管硬化情況下的有效灌注。需利用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測實時調(diào)控，避免任何形式的低血壓，哪怕是一過性的。

2.精細化的體位管理與監(jiān)測

頭位固定：使用專用的馬蹄形頭架或凝膠頭墊，確保眼眶完全懸空，無任何接觸點。

頸部中立位：嚴格保持頸部中立，避免過度旋轉(zhuǎn)或屈曲，防止頸動脈扭曲或靜脈回流受阻。對于頸動脈斑塊患者，頭部轉(zhuǎn)動需極度謹慎，必要時減少轉(zhuǎn)動頻率或幅度。

Trendelenburg 體位規(guī)避：避免頭低腳高位，保持頭部略高于心臟水平，利用重力促進靜脈回流，降低眼內(nèi)壓。

階段性評估：雖然術(shù)中進行了檢查，但在超長手術(shù)中，建議每2小時由專人再次確認頭位及眼部情況，并記錄眼球是否有充血水腫跡象。

3.液體管理與血液保護

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）：避免過量晶體液輸注導(dǎo)致組織（包括眶周）嚴重水腫。應(yīng)根據(jù)每搏量變異度（SVV）或脈壓變異度（PPV）指導(dǎo)補液，維持有效的循環(huán)血量同時防止第三間隙積液。

血紅蛋白維持：對于此類高?；颊?，建議將血紅蛋白維持在更高水平（如>110g/L），以最大化氧輸送能力，特別是在長時間手術(shù)中。

4.應(yīng)急預(yù)案與早期識別

盡管CRAO多在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，但麻醉醫(yī)生應(yīng)在蘇醒期立即進行簡易的眼部檢查（瞳孔對光反射、眼球活動）。一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即啟動眼科急會診。雖然本例治療效果不佳，但理論上在發(fā)病90分鐘內(nèi)進行前房穿刺降壓、高壓氧或溶栓治療可能挽救部分視力。

04

總結(jié)與流程圖

本病例慘痛地揭示了在高齡、血管病變基礎(chǔ)上，長時間俯臥位手術(shù)并發(fā)CRAO的致命風(fēng)險。其核心教訓(xùn)在于：對于血管儲備能力差的患者，常規(guī)的麻醉管理參數(shù)（如血壓、輸液量）預(yù)防的關(guān)鍵在于維持較高的灌注壓、嚴格的體位管理以避免靜脈淤滯，以及最小化手術(shù)時間和組織水腫。

以下是針對此類高?；颊邍g(shù)期視力保護的綜合管理流程：

此流程圖強調(diào)了從術(shù)前識別到術(shù)后隨訪的全程閉環(huán)管理，特別突出了針對高危人群的血壓閾值調(diào)整和體位細節(jié)控制，旨在最大程度降低這一災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生率。