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臨床心電圖解讀寶典

撰文：MSHK

一位54歲女性，既往體健，因持續(xù)胸痛4小時急診入院。查體：心率74次/分，血壓90/60mmHg。高敏肌鈣蛋白I顯著升高至3.2639ng/mL（正常參考范圍0.0000-0.0156ng/mL）。接診醫(yī)生立即為患者安排了心電圖。這份心電圖并未顯示典型的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但它是否意味著可以排除急性冠脈閉塞？請您先閱圖思考，答案將在下文揭曉。

剝絲抽繭：一份心電圖如何“指認”高危閉塞性心梗

入院時心電圖顯示竇性心律，aVL及V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴病理性Q波；II、III、aVF及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（圖1）。

圖1 入院心電圖

按照第四版心肌梗死通用定義，急性ST段抬高型心肌梗死通常要求在至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。然而，本例僅aVL和V2導(dǎo)聯(lián)抬高——它們并非解剖學(xué)上的相鄰導(dǎo)聯(lián)。那么，這是否意味著患者不符合急診再灌注治療的指征？

答案是否定的。近年來的心電圖研究揭示了兩項重要概念，幫助我們識別這類“不典型”閉塞性心梗。第一是反向Aslanger模式。Aslanger等曾描述了下壁心梗合并彌漫性心內(nèi)膜下缺血時，ST向量右移，導(dǎo)致僅在III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)孤立性ST段抬高；而反向Aslanger模式則對應(yīng)高側(cè)壁心梗合并彌漫性心內(nèi)膜下缺血，平均ST向量向上偏移，僅投射到aVL導(dǎo)聯(lián)的正極，因此僅在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，而相鄰的I導(dǎo)聯(lián)ST段卻呈等電位線。第二是Littmann連續(xù)性原則。Littmann指出，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V3不僅反映水平面電活動，同時也具備額面分量，與肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF存在電連續(xù)性。具體而言，V2導(dǎo)聯(lián)與aVL導(dǎo)聯(lián)電軸方向相近（約-30°），兩者在電學(xué)上是連續(xù)的。因此，當aVL和V2同時出現(xiàn)ST段抬高時，高度提示高側(cè)壁心肌缺血。

結(jié)合上述原理，本例患者被診斷為高側(cè)壁高危閉塞性心肌梗死。醫(yī)生立即給予雙聯(lián)抗血小板治療并緊急啟動冠脈造影。造影結(jié)果（圖2）顯示：左前降支開口70%狹窄，左前降支近段100%完全閉塞，左回旋支遠段70%狹窄，右冠狀動脈近段40%狹窄。隨后成功對閉塞的左前降支近段病變實施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。術(shù)后4.5小時復(fù)查心電圖（圖3）顯示，V2、V3及aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，原先V2和aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高已回落至等電位線，符合前壁-高側(cè)壁心肌梗死的演變過程?；颊咦≡杭半S訪期間無癥狀。

圖2 冠脈造影（左前降支近段完全閉塞）

圖3 復(fù)查心電圖（ST段回落，出現(xiàn)病理性Q波）

臨床啟示：當心電圖不“典型”時，如何避免漏診？

急性冠脈閉塞并非總是表現(xiàn)為傳統(tǒng)意義上的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。反向Aslanger模式與Littmann連續(xù)性原則的聯(lián)合應(yīng)用，能夠幫助我們識別那些僅表現(xiàn)為孤立性aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（尤其合并V2導(dǎo)聯(lián)同步抬高）的高側(cè)壁心梗。這類患者往往存在左前降支近段或第一對角支的急性閉塞，病情兇險，需要立即再灌注治療。因此，在急診解讀心電圖時，切勿因“不符合典型STEMI標準”而延誤血運重建時機。掌握這些進階心電圖模式，是心內(nèi)科醫(yī)生避免漏診、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵能力。

小結(jié)

本文通過一例54歲女性急性胸痛病例，展示了反向Aslanger模式聯(lián)合Littmann連續(xù)性在心電圖診斷中的價值。患者aVL及V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，不符合傳統(tǒng)相鄰導(dǎo)聯(lián)標準，但實為高側(cè)壁閉塞性心梗，冠脈造影證實左前降支近段完全閉塞。及時識別這一不典型心電圖模式，有助于早期再灌注治療，改善臨床結(jié)局。

參考文獻：

[1]Chang Q, Li C, Xu Z. An Atypical Presentation of an Occlusion Myocardial Infarction Requiring Urgent Revascularization. Circulation. 2026 Jan 27;153(4):282-284. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.078556.

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責(zé)任編輯：銀子

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