案件背景：等待期內(nèi)的結(jié)節(jié)與等待期后的確診

2023年，哈爾濱市民趙女士（化名）為自己投保了一份百萬醫(yī)療險，等待期為90天。投保后第60天，趙女士在體檢中發(fā)現(xiàn)“乳腺結(jié)節(jié)（BI-RADS 3級）”，醫(yī)生建議隨訪觀察。投保后第120天（等待期結(jié)束后30天），趙女士因結(jié)節(jié)增大就醫(yī)，經(jīng)穿刺活檢確診為“左乳腺浸潤性癌”，并接受了手術(shù)治療，累計醫(yī)療費用2.2萬元。

趙女士向保險公司提交理賠申請后，保險公司以“等待期內(nèi)出險”為由拒賠。保險公司認為，等待期內(nèi)出現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)與后續(xù)確診的乳腺癌存在關(guān)聯(lián)，屬于“等待期內(nèi)出現(xiàn)與重大疾病相關(guān)的癥狀”，根據(jù)合同約定，等待期內(nèi)出現(xiàn)的任何癥狀，無論最終確診在等待期后，保險公司均不承擔(dān)保險責(zé)任。

爭議焦點：等待期內(nèi)的良性結(jié)節(jié)是否等同于“等待期出險”？

本案的核心爭議在于：等待期內(nèi)的BI-RADS 3級結(jié)節(jié)，與等待期后確診的乳腺癌之間是否存在直接的、必然的關(guān)聯(lián)？

保險公司的立場：保險公司主張，等待期內(nèi)出現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)屬于乳腺癌的前兆癥狀，因此屬于等待期內(nèi)出險，不予賠付。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥。

第一，論證結(jié)節(jié)與癌癥的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性不足。團隊向法庭提交了乳腺外科專家意見，證明BI-RADS 3級結(jié)節(jié)的惡性概率通常低于5%，絕大多數(shù)為良性。等待期內(nèi)的3級結(jié)節(jié)與等待期后確診的乳腺癌之間，不存在直接的、必然的因果關(guān)系。將良性結(jié)節(jié)認定為“乳腺癌的前兆”，缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)。

第二，“初次發(fā)生”條款的性質(zhì)認定。保險合同中對“初次發(fā)生”的釋義條款（即“首次出現(xiàn)重大疾病的前兆或異常的身體狀況”）屬于隱性的免除保險人責(zé)任的條款。根據(jù)《保險法》第十七條，對于免除保險人責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當(dāng)在投保時向投保人履行明確的提示和說明義務(wù)。本案中，保險公司未能提供證據(jù)證明其就該條款向趙女士履行了提示說明義務(wù)，因此該條款對趙女士不發(fā)生法律效力。

第三，格式條款的不利解釋。根據(jù)《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。對于何為“與重大疾病相關(guān)的癥狀及體征”，合同未作明確界定，趙女士作為普通投保人，難以將一次良性結(jié)節(jié)與乳腺癌聯(lián)系起來。當(dāng)合同條款存在歧義時，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。

法院審理與判決

哈爾濱市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，等待期內(nèi)的BI-RADS 3級結(jié)節(jié)與等待期后確診的乳腺癌之間不存在直接的、必然的因果關(guān)系。保險公司以“等待期出險”為由拒賠，缺乏事實依據(jù)。最終，法院判決保險公司向趙女士支付醫(yī)療保險金2.2萬元。