在冠狀動脈旁路移植（冠脈搭橋）手術(shù)圍術(shù)期，血流動力學(xué)平穩(wěn)狀態(tài)下，小劑量硝酸甘油可持續(xù)靜脈泵注，用于舒張心外膜冠狀動脈及橋血管、緩解冠脈痙攣，同時降低心臟前后負荷、減少心肌氧耗，有效優(yōu)化冠脈及移植血管灌注、改善心肌血供，是術(shù)中預(yù)防心肌缺血、保護冠脈循環(huán)的基礎(chǔ)用藥。但硝酸甘油具有擴張外周血管的藥理特性，易誘發(fā)或加重術(shù)中低血壓；當(dāng)患者出現(xiàn)平均動脈壓下降、冠脈灌注壓不足等低血壓狀態(tài)時，需遵循心臟手術(shù)圍術(shù)期用藥指南原則，及時聯(lián)用去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物，通過強效收縮外周血管、提升并維持目標(biāo)平均動脈壓，保障冠脈及重要臟器基礎(chǔ)灌注，在擴冠改善心肌供血與循環(huán)穩(wěn)態(tài)維持之間實現(xiàn)精準(zhǔn)平衡，保障搭橋手術(shù)圍術(shù)期心肌及全身血流動力學(xué)穩(wěn)定。

此時臨床常用的去甲腎上腺素升壓+硝酸甘油擴冠聯(lián)合泵注方案，年輕醫(yī)生常會產(chǎn)生這樣的疑問：兩種作用相反的血管活性藥同時使用，藥效會不會直接抵消？這樣的聯(lián)用到底有沒有臨床價值，是否符合最新專家共識？

01

破除認知誤區(qū)：兩藥并非對立，而是分層血流動力學(xué)調(diào)控

很多麻醉醫(yī)生對聯(lián)用方案的質(zhì)疑，源于對藥物藥理機制的片面理解，簡單將其歸為“升壓藥+擴血管藥”的對抗組合。但事實上，去甲腎上腺素與硝酸甘油的作用靶點、血管選擇性、臨床效應(yīng)定位不同，不存在藥效直接抵消，而是精準(zhǔn)的分層管理。

（一）去甲腎上腺素：守住器官灌注底線

去甲腎上腺素作為CABG圍術(shù)期一線首選升壓藥物，其藥理機制具有高度選擇性：

1. 核心受體作用：主要激動α1受體，對心臟β1受體僅有微弱激動作用，幾乎無β?受體激動活性；

2. 血管作用特點：強效收縮全身小動脈、小靜脈，以阻力血管收縮為主，快速提升平均動脈壓（MAP）；

3. 心肌影響：微弱正性肌力作用，不顯著增加心肌耗氧量，避免加重心肌缺血；

4. 術(shù)中核心價值：快速糾正低血壓，維持MAP≥65-70mmHg，保障冠脈、腦、腎臟等重要器官灌注，尤其針對CABG術(shù)后心肌頓抑、血管低張力性低血壓，是維持器官灌注的基礎(chǔ)用藥。

（二）硝酸甘油：調(diào)節(jié)心臟負荷的“減壓閥”

硝酸甘油作為心血管麻醉常用血管擴張劑，作用機制極具針對性：

1. 核心藥理機制：進入體內(nèi)釋放一氧化氮（NO），激活血管平滑肌鳥苷酸環(huán)化酶，舒張血管平滑肌；

2. 血管選擇性：優(yōu)先舒張靜脈血管，其次舒張冠狀動脈，僅大劑量下輕度舒張動脈阻力血管；

3. 術(shù)中核心價值：減少靜脈回心血量，降低心臟前負荷、左室舒張末壓；直接擴張冠狀動脈及移植橋血管，緩解冠脈痙攣，改善心肌缺血與心內(nèi)膜下灌注；同時降低心肌氧耗，改善肺淤血、低氧癥狀。

（三）聯(lián)用核心邏輯：穩(wěn)壓+減負，雙向優(yōu)化心肌氧供需平衡

簡單來說，兩種藥物的聯(lián)用是各司其職、互補協(xié)同，而非相互對抗：

⒈去甲腎上腺素：負責(zé)“提壓力、保灌注”，解決低血壓、器官灌注不足問題；

⒉硝酸甘油：負責(zé)“降負荷、擴冠脈”，解決心肌缺血、心臟負荷過重問題；

⒊最終目標(biāo)：在維持穩(wěn)定冠脈灌注壓的前提下，降低心肌氧耗、改善心肌供血，實現(xiàn)CABG圍術(shù)期血流動力學(xué)的精細化調(diào)控。

02

CABG術(shù)中為何必須聯(lián)用？

CABG手術(shù)患者多為高齡、多支冠脈病變、心功能受損人群，體外循環(huán)停機后易出現(xiàn)“低血壓+心肌缺血+容量超負荷”三重并發(fā)癥，單一用藥無法兼顧，這也是聯(lián)用方案成為臨床剛需的原因：

1. 單一去甲腎上腺素弊端：單純升壓會增加心臟后負荷，導(dǎo)致心肌做功增加、氧耗上升，加重心肌缺血，不利于心肌頓抑恢復(fù)；

2. 單一硝酸甘油弊端：單獨使用會進一步降低血壓，導(dǎo)致冠脈灌注壓不足，加重器官缺血，無法糾正低血壓狀態(tài)；

3. 聯(lián)用適配場景：針對停機后MAP＜65mmHg、中心靜脈壓/肺毛細血管楔壓升高、ECG提示心肌缺血、橋血管血流欠佳、脫機困難的患者，聯(lián)用可同時解決低血壓和心肌缺血兩大問題。

03

最新指南/專家共識明確：規(guī)范聯(lián)用是合理策略

本文嚴格參照2025年國內(nèi)最新權(quán)威指南及國際心血管麻醉相關(guān)共識，明確該聯(lián)用方案的合規(guī)性：

1. 《成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥專家共識(2025版)》

?明確去甲腎上腺素為心臟手術(shù)圍術(shù)期低血壓首選升壓藥物，目標(biāo)維持MAP≥65mmHg；

?指出硝酸甘油適用于血壓穩(wěn)定后，合并心肌缺血、心臟前負荷過高的患者，在升壓基礎(chǔ)上小劑量聯(lián)用硝酸甘油，是圍術(shù)期血流動力學(xué)管理的推薦方案；

?強調(diào)核心原則：先維持血壓穩(wěn)定，再啟動血管擴張劑，嚴禁犧牲器官灌注單純擴冠。

2. 《冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護專家共識(2025)》

支持CABG術(shù)中去甲腎上腺素與硝酸甘油的個體化聯(lián)用，針對心肌頓抑、低灌注伴高容量負荷患者，聯(lián)用可提高脫機成功率，改善心肌氧供需平衡；

3. ESC/ACC/AHA急性心衰與心源性休克相關(guān)指南

心源性休克、低灌注狀態(tài)下，去甲腎上腺素為Ⅰ類推薦升壓藥；血壓穩(wěn)定后，可謹慎聯(lián)用硝酸酯類藥物，緩解心臟淤血、改善心肌缺血，且不增加不良預(yù)后風(fēng)險。

指南核心結(jié)論：CABG術(shù)中去甲腎上腺素與硝酸甘油同時泵注，并非禁忌用藥，而是符合最新指南的精準(zhǔn)血流動力學(xué)管理方案，前提是嚴格把握用藥指征與劑量滴定。

04

臨床實操規(guī)范：精準(zhǔn)聯(lián)用，規(guī)避風(fēng)險

（一）聯(lián)用黃金指征（滿足以下任意2項及以上，結(jié)合整體血流動力學(xué)綜合評估后，即可啟動聯(lián)用）

1. MAP＜65mmHg，需去甲腎上腺素維持血壓；

2. 中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）升高，提示前負荷過重；

3. ECG出現(xiàn)ST段異常、橋血管血流欠佳，提示心肌缺血或冠脈痙攣；

4. 體外循環(huán)停機困難、心肌頓抑，伴肺淤血、少尿；

5. 血乳酸輕度升高，提示器官灌注不足。

（二）絕對禁忌聯(lián)用場景（紅線）

1. 大劑量去甲腎上腺素仍無法維持MAP≥65mmHg，難治性低血壓；

2. 嚴重低血容量、右心功能衰竭、前負荷嚴重不足；

3. 嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。?/p>

4. 顱內(nèi)高壓、嚴重青光眼（硝酸甘油禁忌證）；

5. 血乳酸進行性升高、難治性心源性休克。

（三）標(biāo)準(zhǔn)化用藥流程

1.先穩(wěn)壓，后擴冠：優(yōu)先泵注去甲腎上腺素，起始劑量0.05-0.3μg/(kg/min)，滴定至MAP維持65-70mmHg；

2. 小劑量啟動硝酸甘油：血壓穩(wěn)定后，啟動硝酸甘油泵注，起始劑量0.2-0.5μg/(kg/min)，緩慢滴定，嚴禁快速大劑量給藥；

3. 劑量調(diào)整原則：每5～10分鐘根據(jù)有創(chuàng)血壓、充盈壓微調(diào)劑量，以SBP下降不超過10～15mmHg、心肌缺血改善、心臟充盈壓下降為目標(biāo)；

4. 全程監(jiān)測指標(biāo)：有創(chuàng)動脈壓、CVP、TEE、ECG、尿量、乳酸、橋血管血流，實時評估血流動力學(xué)變化。

05

聯(lián)用臨床效果：1+1＞2，獲益明確

大量臨床實踐及指南證實，符合指征的規(guī)范聯(lián)用，可帶來明確臨床獲益：

? 維持穩(wěn)定MAP，保障心、腦、腎重要器官灌注；

? 優(yōu)化冠脈灌注壓，緩解心肌缺血、預(yù)防橋血管痙攣；

? 降低心臟前后負荷，減少心肌氧耗，促進心肌頓抑恢復(fù)；

? 提升體外循環(huán)脫機成功率，減少高劑量升壓藥使用；

? 改善肺淤血、增加尿量，降低圍術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生率。

06

總結(jié)

CABG術(shù)中去甲腎上腺素+硝酸甘油同時泵注，從來不是“相互抵消的無效用藥”，而是針對患者病理生理狀態(tài)的精準(zhǔn)分層麻醉管理策略，完全契合2025最新專家共識與國際指南。

臨床實操中，牢牢把握“先穩(wěn)壓、后擴冠，小劑量、慢滴定、強監(jiān)測”的核心原則，根據(jù)患者實時血流動力學(xué)指標(biāo)個體化調(diào)整劑量，就能在規(guī)避風(fēng)險的同時，最大化發(fā)揮藥物協(xié)同作用，保障CABG手術(shù)麻醉安全與患者預(yù)后。

參考文獻

[1] 中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管麻醉分會. 成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥專家共識(2025版)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2025,45(2):131-138.

[2] 廣東省藥學(xué)會. 冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護專家共識(2025)[J]. 今日藥學(xué),2025,35(1):1-8.

[3] McDonagh T A, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. European Heart Journal, 2021,42(36):3599-3726.

[4] Heidenreich P A, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 ACC/AHA/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure[J]. Journal of Cardiac Failure, 2022,28(5):e1-e167.

[5] De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J]. New England Journal of Medicine, 2010,362(9):779-789.

[6] Mebazaa A, Parruto R, Adamopoulos S, et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the ESC, the European Society of Emergency Medicine and the European Association of Pre-hospital Emergency Care[J]. European Journal of Heart Failure, 2015,17(6):544-558.