導(dǎo)語

室上速的急診處置需遵循 “先評估血流動力學(xué)，再選擇治療方案” 的核心原則！

在急診科室中，陣發(fā)性室上性心動過速（簡稱室上速）是一類常見的快速性心律失常，其典型表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸，心率可達(dá) 150～250 次 / 分，節(jié)律規(guī)整，多數(shù)患者的 QRS 波形態(tài)正常。這類疾病雖常無致命風(fēng)險，但發(fā)作時的劇烈不適的癥狀可能引發(fā)患者恐慌，若合并基礎(chǔ)心臟病或出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，快速、規(guī)范的急診處置是緩解癥狀、避免風(fēng)險的關(guān)鍵。

本文將結(jié)合臨床指南與實踐經(jīng)驗，梳理室上速急診處理的完整流程，為臨床工作提供參考。

01

刺激迷走神經(jīng)

對于就診時血壓、心功能正常，無明顯胸悶、頭暈等嚴(yán)重癥狀的室上速患者，刺激迷走神經(jīng)是無需用藥、快速起效的一線干預(yù)手段。

其核心原理是通過反射性激活迷走神經(jīng)，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，延緩房室傳導(dǎo)，從而減慢心率甚至終止心動過速發(fā)作。

臨床中常用且安全的方法主要有兩種。

一是Valsalva 動作，經(jīng)典操作是讓患者深吸氣后屏氣，再用力作呼氣動作，維持 10～30 秒；而改良后的 Valsalva 動作能顯著提高復(fù)律成功率，具體為患者取半臥位完成屏氣呼氣動作后，立即轉(zhuǎn)為仰臥位并被動抬高下肢，借助體位變化增強(qiáng)迷走神經(jīng)刺激效果。為確保動作標(biāo)準(zhǔn)化，可囑患者向 10mL 注射器內(nèi)呼氣，用力程度以能移動活塞為宜。

二是頸動脈竇按摩，操作時需用手指按壓患者單側(cè)頸動脈竇（位于頸部搏動最強(qiáng)處），每次按壓時間嚴(yán)格限制在 5 秒內(nèi)，切忌雙側(cè)同時按摩，避免引發(fā)腦供血不足。

需要注意的是，迷走神經(jīng)刺激僅適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，若操作后癥狀未緩解，需及時轉(zhuǎn)入藥物治療。

02

藥物治療

當(dāng)迷走神經(jīng)刺激無效時，藥物治療成為室上速急診處置的核心。2019 年 ESC 室上速指南推薦腺苷作為藥物治療首選，因其起效迅速、復(fù)律成功率高；但結(jié)合我國藥源分布及臨床實踐，維拉帕米或普羅帕酮也被廣泛作為首選藥物.以下是各類藥物的具體應(yīng)用要點：

腺苷

腺苷的突出優(yōu)勢是起效快，靜脈注射后 20～30 秒即可發(fā)揮作用。用法用量為 6～12mg 快速靜脈注射，注射速度需快，確保藥物迅速到達(dá)心臟發(fā)揮作用。

但需嚴(yán)格把握禁忌證：II 度或 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（人工起搏器植入者除外）患者禁用；已知或疑似有支氣管狹窄、支氣管痙攣的肺部疾病患者（如哮喘）也需避免使用。

使用時還需注意特殊人群風(fēng)險：房顫、房撲及存在旁路傳導(dǎo)的患者使用后，可能增加異常旁路的下行傳導(dǎo)，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速；QT 間期延長者（無論先天性、藥物引起或代謝性）需慎用。值得一提的是，外源性腺苷不經(jīng)過肝腎功能降解，故其作用不受肝或腎功能不全的影響。

非二氫吡啶類 CCB

這類藥物主要包括維拉帕米和地爾硫?，通過阻斷鈣離子內(nèi)流，減慢房室傳導(dǎo)，從而終止室上速發(fā)作。

維拉帕米的用法為首次 5mg 靜脈注射，注射時間需超過 2 分鐘，若 10 分鐘后癥狀未緩解可重復(fù)注射 1 次；地爾硫?則按體重給藥，劑量為 0.25～0.35mg/kg，靜脈注射時間大于3 分鐘。

其禁忌證較為明確：嚴(yán)重低血壓、心源性休克患者，II 度或 III 度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征（人工起搏器植入者除外）患者，嚴(yán)重充血性心力衰竭患者，以及有預(yù)激旁路前傳的心動過速患者均需禁用。

β 受體阻滯劑（短效）

與其他藥物相比，短效 β 受體阻滯劑對減慢心動過速頻率的效果更顯著，終止發(fā)作的作用相對較弱。

臨床常用藥物為艾司洛爾和美托洛爾：艾司洛爾首劑 0.5mg/kg 靜脈注射（注射時間 1 分鐘），之后以 0.05～0.3mg/kg/min 的速度靜脈滴注維持；美托洛爾則為 5mg 靜脈注射（注射時間超過 3 分鐘），5 分鐘后可重復(fù) 1 次。

禁忌人群包括支氣管哮喘或有哮喘病史者、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者、竇性心動過緩患者、II 度或 III 度房室傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征（人工起搏器植入者除外）患者、難治性心功能不全患者及心源性休克患者，使用時需嚴(yán)格排查。

普羅帕酮

普羅帕酮用法為 70mg 稀釋后靜脈注射，注射時間需超過 10 分鐘，若 10～20 分鐘后癥狀未緩解可重復(fù) 1 次。

其禁忌證包括無起搏器保護(hù)的竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯患者，以及嚴(yán)重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓患者，使用前需全面評估患者心功能及傳導(dǎo)情況。

此外，對于上述藥物治療無效的患者，可考慮選用洋地黃類藥物（如去乙酰毛花苷），用法為 0.4mg 稀釋后緩慢靜脈注射，2 小時后可重復(fù) 1 次，尤其適用于伴心功能不全的室上速患者，但不能排除預(yù)激綜合征者禁用；胺碘酮雖也可用于室上速治療，但因治療效果有限，且存在一定毒性和致心律失常風(fēng)險，2019 年 ESC 指南未推薦其作為常規(guī)用藥。

03

進(jìn)階治療：

藥物無效或有禁忌時的替代方案

部分患者可能因藥物過敏、存在多種禁忌證或藥物復(fù)律效果不佳，此時需考慮進(jìn)階治療手段，主要包括食管心房調(diào)搏和直流電復(fù)律。

食管心房調(diào)搏是一種無創(chuàng)的物理治療方法，通過食管電極刺激心房，調(diào)整心臟節(jié)律，終止室上速發(fā)作。該方法適用于藥物復(fù)律失敗、有藥物治療禁忌或藥物效果不佳，且醫(yī)院具備相關(guān)設(shè)備和技術(shù)條件的患者。

直流電復(fù)律則是針對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的緊急搶救措施。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭等血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)時，需立即行同步直流電復(fù)律，避免病情惡化。操作時能量選擇為單向波 100～200J，雙向波 50～100J。

需注意已應(yīng)用洋地黃類藥物的患者不宜接受電復(fù)律治療，否則易引發(fā)室顫，增加致命風(fēng)險。

室上速急診處置流程

參考文獻(xiàn)：

[1] The 2019 ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Tachycardia. Eur Heart J. 2019 Dec 14;40(47):3812-3813. doi: 10.1093/eurheartj/ehz837. PMID: 31837143.

[2] Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace. 2018 May 1;20(5):731-732an. doi: 10.1093/europace/eux373. Erratum in: Europace. 2018 May 1;20(5):738. PMID: 29438514.

[3] 張萍, 朱俊, 胡大一, 等. 室上性心動過速基層診療指南 (2019 年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 18(11):10.

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