編者按

中央氣道梗阻是麻醉科臨床診療中的高危場景，其中巨大氣管腫瘤所致梗阻因易引發(fā)術中窒息、通氣衰竭，成為麻醉管理的重點與難點�？煽刈馐謩訃娚浜粑鼨C作為一種新型通氣設備，可通過精準調節(jié)注氣時間實現(xiàn)穩(wěn)定通氣，為困難氣道手術提供了新的技術選擇。2025年《Korean Journal of Anesthesiology》報道了1例采用經喉噴射通氣聯(lián)合可控注氣手動噴射呼吸機成功完成巨大氣管腫瘤內鏡下切除的病例。本期山東加速康復外科（ERAS）論壇結合該病例，聚焦巨大氣管腫瘤麻醉的氣道管理難點、可控注氣手動噴射呼吸機的臨床應用，梳理麻醉管理要點、通氣策略與安全防控措施，并邀請專家深入解讀技術優(yōu)勢與臨床規(guī)范流程，為同類困難氣道病例的麻醉管理提供參考。

01

病例概述

患者信息：男性，59 歲，體重 67kg，身高 165cm。主訴呼氣期雜音數(shù)月，伴輕度勞力性呼吸困難，無顯著靜息呼吸困難。胸部 CT 提示：聲帶下方 5cm、隆突上方 5cm 處可見一 3.3cm 長分葉狀廣基氣管腫瘤，附著于氣管后壁及右側壁，堵塞管腔 70%~80%。術前纖支鏡評估口腔、口咽、聲帶結構完整，未明確腫瘤形態(tài)。擬在全麻下行支撐喉鏡聯(lián)合內鏡下腫瘤切除活檢術。

麻醉與操作過程：

1.術前準備：常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng) / 無創(chuàng)血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO?）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及神經肌肉傳導功能；備體外膜肺氧合（ECMO），胸外科與 ECMO 團隊待命；患者取 15° 頭高足低位，充分預氧合。

2.麻醉誘導：靜脈給予格隆溴銨 0.1mg，采用丙泊酚 + 瑞芬太尼行全憑靜脈麻醉（TIVA）誘導，意識消失后面罩通氣順暢；靜脈給予琥珀膽堿100mg，經直接喉鏡盲探置入長噴射導管（內徑 1.8mm，外徑 3mm，長度 50cm），置入深度27cm，固定于左側面頰。

3.通氣管理：啟動可控注氣手動噴射呼吸機，驅動壓30psi（2100 cmH?O），初始注氣時間0.5s，胸廓起伏良好；在硬質內鏡監(jiān)視下調整導管尖端至腫瘤遠端、靠近隆突位置，將注氣時間調至1.0s 并維持。

4.術中維持：間斷推注羅庫溴銨維持肌松，總劑量90mg；術中間斷暫停噴射通氣以配合手術操作，SpO?降至95% 時恢復通氣至 100% 后繼續(xù)操作。

5.手術過程：支撐喉鏡下以長鉗分次切除腫瘤，手術時長105min，噴射通氣總時長110min。術畢停止噴射通氣，拔除噴射導管，順利置入7.0mm 普通氣管導管行機械通氣；即刻呼氣末二氧化碳（EtCO?）80mmHg，經機械通氣后快速恢復正常。以新斯的明1mg 聯(lián)合格隆溴銨0.2mg 拮抗肌松，患者意識恢復后順利拔管，術后第1天康復出院。術后病理：鱗狀上皮乳頭狀瘤伴高級別上皮內瘤變。

圖 1. 一種可控注氣時間的手動噴射呼吸機。（A）時間控制器：手動撥動開關經改裝，替換為由可調定時電路觸發(fā)的電磁閥，用于控制注氣時間。占空比設置為可提供持續(xù)0.5、0.75和1秒的氣體噴射脈沖。（B）壓力調節(jié)器。（C）與噴射導管連接的部件。（D）時間控制器的直流適配器。DC：直流電。

影像學檢查：胸部CT軸位與冠狀位顯示：氣管內見約3.3cm 分葉狀廣基強化占位，位于胸腔段氣管后壁及右側壁，管腔狹窄70%~80%，無縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。

圖2. 胸部CT顯示氣管腫瘤（白色箭頭）。（A）分葉狀、廣基腫塊，長約3.3厘米，位于環(huán)狀軟骨下方2.4厘米處，延伸至隆突上方5厘米。（B）氣管腫瘤附著于胸腔段氣管的后壁和右側壁，占據(jù)管腔的70%–80%。Rt：右側。

圖 3. 一根噴射導管（內徑：1.8 毫米，外徑：3 毫米，長度：50 厘米）插入氣管腫瘤與氣管壁之間，并放置在氣管遠端。一個息肉狀、分葉狀、廣基的腫塊附著于胸腔段氣管的后壁和右側壁。Rt：右側。

02

深度討論

巨大氣管腫瘤麻醉的氣道管理策略選擇

巨大氣管腫瘤麻醉的核心矛盾是腫瘤梗阻與通氣保障，常用方案包括：自主呼吸通氣、常規(guī)氣管插管、硬質支氣管鏡通氣、噴射通氣及ECMO。本例腫瘤長3.3cm、堵塞管腔>70%，常規(guī)插管易導致腫瘤出血、移位甚至完全窒息；ECMO為有創(chuàng)支持，本例無靜息呼吸困難，無需優(yōu)先啟用。

經喉長導管遠端噴射通氣成為最優(yōu)方案：導管越過梗阻部位，直接在遠端建立有效通氣；配合硬質內鏡實時定位，避免導管誤入腫瘤或損傷氣道；可控注氣噴射呼吸機可穩(wěn)定輸出潮氣量，適合長時間手術，既保證術野安靜，又避免高頻噴射通氣易致的氣體陷閉。

可控注氣手動噴射呼吸機的臨床優(yōu)勢與安全要點

核心優(yōu)勢：注氣時間可調（0.5/0.75/1.0s），單次輸出潮氣量恒定，適合長時間手術，降低麻醉醫(yī)師操作負荷。驅動壓穩(wěn)定，通氣效果可通過胸廓起伏直觀判斷，通氣效率可靠�？砷g斷暫停通氣，不影響手術操作，適合內鏡下分次切除腫瘤。

安全要點：導管必須放置在腫瘤遠端，確保有效通氣與充分呼氣。嚴格監(jiān)測胸廓起伏與SpO?，避免通氣不足或過度通氣。允許短暫允許性高碳酸血癥，術后常規(guī)機械通氣過渡，快速糾正CO?蓄積。全程備ECMO等急救設備，應對突發(fā)氣道完全梗阻。

03

專家訪談

受訪專家：趙洋主任醫(yī)師（青島大學附屬醫(yī)院平度病區(qū)麻醉科主任）

Q1：巨大氣管腫瘤所致中央氣道梗阻患者，麻醉誘導期最關鍵的風險點是什么？如何提前規(guī)避此類風險？

巨大氣管腫瘤麻醉誘導期的核心風險的是氣道梗阻加重甚至窒息，尤其是腫瘤堵塞管腔超過70%、質地柔軟易移位的病例，誘導期肌松劑使用、喉鏡操作等均可能導致腫瘤移位，完全堵塞氣道。提前規(guī)避風險需做好三層防控：一是術前精準評估，通過胸部CT、纖支鏡明確腫瘤位置、大小、質地及管腔狹窄程度，預判誘導期通氣難度；二是術前準備充分，常規(guī)備ECMO、硬質支氣管鏡等急救設備，聯(lián)合胸外科、內鏡科團隊待命，制定應急預案；三是優(yōu)化誘導方案，優(yōu)先選擇保留自主呼吸的誘導方式，若需肌松誘導，需提前完成噴射導管置入或建立備用通氣通路，避免誘導后通氣失敗。

Q2：可控注氣手動噴射呼吸機與常規(guī)噴射呼吸機相比，在巨大氣管腫瘤手術中應用有哪些獨特優(yōu)勢？臨床應用中需重點注意什么？

與常規(guī)噴射呼吸機相比，可控注氣手動噴射呼吸機的核心優(yōu)勢體現(xiàn)在“精準可控”和“適配長時間手術”：一是注氣時間可靈活調節(jié)（0.5/0.75/1.0s），能穩(wěn)定輸出恒定潮氣量，避免常規(guī)噴射呼吸機因手動操作差異導致的通氣不足或過度通氣，降低麻醉醫(yī)師操作負荷；二是可根據(jù)手術需求間斷暫停通氣，不影響內鏡下腫瘤切除操作，同時保證術野安靜，兼顧通氣安全與手術效率。

臨床應用需重點關注三點：一是導管定位，必須通過硬質內鏡確認導管尖端位于腫瘤遠端，確保有效通氣和充分呼氣，避免氣體陷閉；二是監(jiān)測強化，全程密切觀察胸廓起伏、SpO?及EtCO?，尤其注意術中間斷暫停通氣時的氧合變化，SpO?降至95%時需立即恢復通氣；三是并發(fā)癥防控，允許短暫高碳酸血癥，但需避免CO?蓄積過多，術后及時更換常規(guī)氣管導管行機械通氣，快速糾正血氣紊亂。

Q3：對于類似本例的巨大氣管腫瘤內鏡下切除術，麻醉管理的核心流程應如何規(guī)范？如何平衡通氣安全與手術操作需求？

此類手術的麻醉管理核心流程可總結為“評估-準備-實施-監(jiān)測-復蘇”五步規(guī)范：第一步，術前全面評估，明確腫瘤特征與氣道狹窄程度，篩選最優(yōu)通氣方案；第二步，術前充分準備，備好急救設備與通氣耗材，優(yōu)化患者體位（如本例15°頭高足低位），充分預氧合；第三步，麻醉實施，優(yōu)先選擇TIVA麻醉，根據(jù)通氣方案選擇肌松策略，精準置入通氣導管并確認位置；第四步，術中監(jiān)測，強化呼吸、循環(huán)監(jiān)測，建立麻醉與手術團隊實時溝通機制，根據(jù)手術操作調整通氣參數(shù)；第五步，術后復蘇，術畢及時過渡至常規(guī)機械通氣，糾正血氣異常，確認肌松完全拮抗、意識恢復后再拔管，密切觀察術后氣道情況。

平衡通氣安全與手術操作的關鍵是“精準通氣+靈活配合”：一方面，選擇能越過梗阻部位的遠端通氣方式（如經喉長導管噴射通氣），既保證通氣有效，又不占用手術視野；另一方面，采用可控注氣設備，可根據(jù)手術操作需求靈活調整通氣節(jié)奏，術中間斷暫停通氣時，提前做好氧合儲備，避免缺氧發(fā)生，實現(xiàn)通氣安全與手術效率的雙重保障。

本例巨大氣管腫瘤堵塞氣道70%~80%，采用經喉噴射導管+可控注氣手動噴射呼吸機，在全憑靜脈麻醉+肌松下完成支撐喉鏡下腫瘤切除術，術中通氣穩(wěn)定、無嚴重并發(fā)癥，術后快速康復。該方案為中央氣道梗阻、內鏡下切除氣管腫瘤的麻醉管理提供了安全、有效、微創(chuàng)的選擇，適合在臨床困難氣道病例中推廣應用。

04

專家簡介

趙洋，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，現(xiàn)任青島大學附屬醫(yī)院麻醉科業(yè)務科室副主任、平度病區(qū)主任。中華醫(yī)學會麻醉學分會學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會學組委員、中國心胸血管麻醉學會麻醉與身心醫(yī)學分會常委、山東省醫(yī)藥教育協(xié)會麻醉專業(yè)委員會副主任委員、山東省神經科學學會麻醉與腦功能分會常務委員、山東省醫(yī)師協(xié)會加速康復外科分會委員、山東省醫(yī)師協(xié)會麻醉醫(yī)師分會委員、青島市醫(yī)學會分娩鎮(zhèn)痛學�？品謺敝魅挝瘑T、青島市醫(yī)學會麻醉學�？品謺瘑T。

翻譯：惠楷（青島大學附屬醫(yī)院）

審核：劉露、董勝男（青島大學附屬醫(yī)院）

《山東ERAS論壇》是由青島大學附屬醫(yī)院麻醉科作為山東省醫(yī)師協(xié)會加速康復外科分會首屆主委單位，攜手新青年平臺傾力打造的學術專欄。在山東ERAS論壇平臺支持下，本期專欄由青島大學附屬醫(yī)院平度病區(qū)麻醉科牽頭策劃并供稿。

青島大學附屬醫(yī)院麻醉科

青島大學附屬醫(yī)院的前身始建于1898年，目前麻醉科下設市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區(qū)，擁有手術室125間、麻醉醫(yī)師180名、麻醉護士118名、恢復室床位62張�？剖颐磕晖瓿墒中g室麻醉17萬余例、日間麻醉10萬余例，其中ASA Ⅲ級以上患者占比超30%，業(yè)務范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、達芬奇機器人手術等高難度亞專科麻醉。2024年1月開設麻醉科特色神經調節(jié)治療失眠專病門診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導下星狀神經節(jié)阻滯1500余次，在原發(fā)性失眠、安眠藥減停輔助治療及相關合并癥的干預方面取得良好臨床效果。

青島大學附屬醫(yī)院麻醉科是山東省“省級臨床重點專科”，并獲批建設山東省醫(yī)藥衛(wèi)生麻醉與腦功能重點實驗室。作為青島市麻醉專業(yè)中唯一的“攀峰學科”建設單位，該科室還入選山東省首批國家級麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，同時也是青島大學碩士和博士研究生的重要培養(yǎng)基地。

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