2023年5月，魏縣人民醫(yī)院慢病管理中心正式掛牌成立。彼時，很少有人能預(yù)料到，這個立足縣域基層的全新機構(gòu)，會在三年后登上全國性衛(wèi)生行業(yè)盛會，成為被國家級權(quán)威機構(gòu)面向全國同行分享的典型案例，廣受全國各省市衛(wèi)健醫(yī)療同仁的關(guān)注與青睞。

魏縣是河北省東南部的百萬人口大縣，全縣戶籍人口106萬，其中60歲以上老年人口達16.8萬人，高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病多發(fā)高發(fā)。與此同時，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療資源分散、群眾健康意識薄弱，慢病管理服務(wù)鏈條長期斷裂，“重治療、輕預(yù)防”“重院內(nèi)、輕院外”“重個體、輕系統(tǒng)”三重發(fā)展困境，深深制約著縣域醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展。為統(tǒng)籌整合分散醫(yī)療資源、銜接斷裂的慢病服務(wù)鏈條，魏縣人民醫(yī)院慢病管理中心應(yīng)勢而生，扛起了全縣慢病規(guī)范化管理的重任。

中心成立后，著力搭建組織架構(gòu)、理順運行機制，構(gòu)建起完備的慢病管理服務(wù)體系。組織層面，在全縣22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立慢病管理分中心，564個行政村設(shè)立慢病管理點，打造“縣級強技術(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)強銜接、村級強落地”的縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)，三級醫(yī)務(wù)人員各司其職、分級管控，壓實慢病防治工作責(zé)任。

信息化建設(shè)方面，醫(yī)院搭建“醫(yī)林醫(yī)防融合”信息化平臺，打通基本公共衛(wèi)生、醫(yī)院HIS、LIS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療數(shù)據(jù)實時上傳、互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)上傳率穩(wěn)定保持在97%以上。平臺為慢病群眾建立“一人一檔、全程追溯”電子健康檔案，精準(zhǔn)篩查高危人群，科學(xué)研判管理成效，為精準(zhǔn)施策提供堅實數(shù)據(jù)支撐。

服務(wù)運行層面，中心針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎病六大高發(fā)慢病，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，規(guī)范三級服務(wù)路徑。持續(xù)加強基層能力建設(shè)，2025年累計培訓(xùn)638名基層醫(yī)務(wù)人員；開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，疑難重癥患者及時上轉(zhuǎn)救治，康復(fù)期患者平穩(wěn)下轉(zhuǎn)基層隨訪，形成“防、篩、診、治、管、康”全流程閉環(huán)管理。

在不斷探索實踐中，醫(yī)院創(chuàng)新打造出實用性強、可復(fù)制推廣的23611慢病管理模式�！�2”即打通公共衛(wèi)生與慢病管理兩大信息平臺，破解防、治、管相互脫節(jié)難題；“3”聚焦老年人、高血壓、糖尿病三類重點人群實施精準(zhǔn)健康管控；“6”覆蓋六大高發(fā)慢病，推行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)；“11”以縣級醫(yī)院為技術(shù)依托，聯(lián)動一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一所村衛(wèi)生室，筑牢三級聯(lián)動服務(wù)體系，讓慢病管理中心成為全縣慢病防治的指揮中樞和服務(wù)樞紐。

與此同時，醫(yī)院傾力打造“心電一張網(wǎng)”惠民工程，全縣316個村衛(wèi)生室全部配備可穿戴心電圖設(shè)備，檢查數(shù)據(jù)實時回傳至縣人民醫(yī)院，心電專業(yè)醫(yī)師在線即時判讀，危急情況自動預(yù)警、遠程指導(dǎo)處置，全程耗時不超過10分鐘。群眾在家門口就能享受專業(yè)心電檢查服務(wù)，既節(jié)省時間與出行成本，也為急性心梗等危重病患搶占黃金救治時間。

深耕三年碩果累累，醫(yī)院慢病管理工作相繼斬獲多項省級、國家級榮譽。2024年底，中心順利通過國家認證，成為邯鄲市首家國家縣域慢病管理中心；2025年5月入選縣域慢病管理能力提升省級試點，先后獲評全國縣域慢病管理優(yōu)秀案例、縣域慢病管理模式創(chuàng)新案例等榮譽稱號。

2026年4月，在第十三屆縣域衛(wèi)生發(fā)展大會上，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心環(huán)境與公共衛(wèi)生研究室趙美英主任，專題向全國參會同行分享推介了魏縣人民醫(yī)院創(chuàng)新打造的“23611”慢病管理模式。此舉標(biāo)志著魏縣縣域慢病管理實踐跳出縣域邊界、邁入全國行業(yè)視野，成為全國縣域慢病管理的先進示范樣板。

隨著模式在全國大會專題分享推介，魏縣慢病管理創(chuàng)新經(jīng)驗廣受業(yè)界矚目，引各地衛(wèi)健同仁紛紛慕名而來。邯鄲市第四醫(yī)院、山西省晉城市人民醫(yī)院、山東省曲阜市衛(wèi)健局、河南省內(nèi)黃縣衛(wèi)健委等省內(nèi)外多家醫(yī)療衛(wèi)生單位，相繼到訪醫(yī)院，實地觀摩體系建設(shè)、運行機制與信息化應(yīng)用等特色做法，交流借鑒先進經(jīng)驗。

慢病管理的最終落腳點，是持續(xù)增強群眾健康獲得感。轄區(qū)群眾足不出村即可享受規(guī)范、連續(xù)、便捷的慢病管理服務(wù)，省時、省力、省心；基層村醫(yī)有平臺、有技術(shù)、有標(biāo)準(zhǔn)，告別單打獨斗的工作現(xiàn)狀；縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉落地，分級診療成效凸顯，慢病管理覆蓋率與控制達標(biāo)率穩(wěn)步提升。

正如魏縣人民醫(yī)院黨委書記、院長李學(xué)孔在《健康報》上的署名文章中所言：慢病管理從來不是縣級醫(yī)院的‘獨角戲’，而是縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動的‘大合唱’。站在新的發(fā)展起點，魏縣人民醫(yī)院慢病管理中心將持續(xù)豐富服務(wù)內(nèi)涵、完善全周期健康管理體系，用心當(dāng)好基層群眾的健康守門人，為全國縣域慢病管理發(fā)展持續(xù)輸出可復(fù)制、可推廣的魏縣實踐經(jīng)驗。