歡迎來(lái)到「看呼吸探案局」，作為專研疑難雜癥的“呼吸偵探”，我曾收到這樣一封緊急求助信：

我是小舟，最近幾個(gè)月我一遇到冷空氣，或者聞到二手煙、油煙，喉嚨就像被引爆了一樣，但有時(shí)又什么癥狀都沒(méi)有……呼吸偵探，拜托你幫我查明原因！

各位偵探伙伴，請(qǐng)帶上你們的放大鏡，隨我復(fù)盤偵破懸案的過(guò)程。

誘因明確、間歇發(fā)作、凌晨加重……線索合力指向一個(gè)“頭號(hào)嫌疑人”

來(lái)到小舟家中，我翻看了他的癥狀日記，發(fā)現(xiàn)了三條重要線索。

01

每次“案發(fā)”前，都有明確誘因現(xiàn)身

小舟的日記里標(biāo)注了三段特殊的經(jīng)歷：

第一次是初春時(shí)節(jié)，他沒(méi)有戴口罩就頂著冷風(fēng)出門，剛走出不到百米，劇烈的嗆咳便突然爆發(fā)；

第二次是在密閉的會(huì)議室里，同事剛點(diǎn)著煙，止不住的刺激性咳嗽便接連襲來(lái)，他只好捂住口鼻沖出會(huì)議室；

第三次是下半后路過(guò)街邊的川菜館，嗆人的油煙味撲面而來(lái)，他當(dāng)場(chǎng)就開始連聲猛咳。

剛一碰到冷空氣、煙草煙霧、刺激性氣味，小舟的呼吸道就立刻觸發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，這絕非偶然！

02

癥狀間歇性發(fā)作，來(lái)無(wú)影去無(wú)蹤

有時(shí)劇烈咳嗽伴著胸悶氣短會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)，攪得小舟坐立難安，連正常說(shuō)話、工作都無(wú)法進(jìn)行；有時(shí)卻不用任何藥物干預(yù)，短短十幾分鐘到半小時(shí)就能自行緩解，仿佛令他瀕臨窒息的不適只是一場(chǎng)轉(zhuǎn)瞬即逝的幻覺。

03

夜深人靜時(shí)，“兇手”格外猖獗

這幾個(gè)月里，小舟不止一次在凌晨一兩點(diǎn)忽然咳醒并且難以呼吸，必須保持半坐的姿勢(shì)，憋悶感才會(huì)慢慢消褪。夜色與平臥，仿佛也是這樁懸案的同謀。

四大癥狀時(shí)隱時(shí)現(xiàn)？這似乎和小舟身上的線索非常吻合

看到這里，你的心里是否已經(jīng)有了初步的嫌疑人名單？接下來(lái)，我們就先鎖定本案的頭號(hào)嫌疑人——哮喘，拆解它的作案特征，和來(lái)自小舟的線索做比對(duì)。

在《看呼吸》日前推出的以“哮喘難控，你的吸入藥用對(duì)了嗎？”為主題的「世界防治哮喘日特別節(jié)目」中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組委員、中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師蘇楠教授曾指出，典型哮喘有四大癥狀，即喘息、氣促、胸悶、咳嗽。當(dāng)出現(xiàn)其中兩個(gè)或以上癥狀，并且反復(fù)間斷性發(fā)作，再加上時(shí)間上呈現(xiàn)出夜間或凌晨明顯加重的規(guī)律，其實(shí)就應(yīng)該高度懷疑哮喘了。

“典型哮喘還有一個(gè)特點(diǎn)，它會(huì)在遇到誘發(fā)因素時(shí)加重。一些患者一到秋天風(fēng)起、蒿草花粉彌漫，或是春天柳絮翻飛時(shí)，癥狀便準(zhǔn)時(shí)找上門來(lái)；也有人只要走進(jìn)灰塵大的老屋、接觸貓狗的毛屑，或是吸入冷空氣、聞到煙味，就會(huì)立刻出現(xiàn)上述癥狀。”

“正常人的氣道受到這些刺激，一般不會(huì)出現(xiàn)劇烈的咳喘和喘息，而哮喘患者的氣道會(huì)瞬間‘炸毛’，立刻觸發(fā)癥狀�！碧K楠教授講道。

哮喘擅長(zhǎng)偽裝，有時(shí)以非典型形態(tài)作案

小舟的癥狀和典型哮喘的特征高度吻合，難道“兇手”已經(jīng)找到了？但他似乎不總是喘，更多時(shí)候只是劇烈干咳和胸悶，這又該如何解釋？

蘇楠教授告訴大家，“真正容易被漏掉的是不典型哮喘，最常見的是咳嗽變異性哮喘，這類患者只有咳嗽，沒(méi)有喘息、氣促、胸悶。正因?yàn)椴淮�，患者和家屬很容易把咳嗽變異性哮喘認(rèn)作感冒后咳嗽或者氣管炎，反復(fù)使用抗生素和一般止咳藥，延遲診治就在所難免�！�

“另一種是胸悶變異性哮喘，患者幾乎只能感覺到單純的胸悶，其余三個(gè)癥狀都不明顯。于是，大多數(shù)人的第一個(gè)念頭是‘心臟出問(wèn)題了’，轉(zhuǎn)而去看心內(nèi)科，做完心電圖、心臟超聲，甚至平板運(yùn)動(dòng)、冠脈CTA，卻查不出心臟的器質(zhì)性病變。有時(shí)還容易被歸到情緒焦慮、壓力大上，反復(fù)排查卻找不到根源，無(wú)疑也容易被延遲診斷。”

偵探探案講究“鐵證如山”，哮喘同樣需要客觀檢查來(lái)最終確診

經(jīng)過(guò)線索收集、特征比對(duì)，我們已經(jīng)高度懷疑哮喘是本案真兇。但偵探探案講究 “鐵證如山”，哮喘的確診，同樣需要金標(biāo)準(zhǔn)檢查來(lái)最終定罪。

一般可通過(guò)兩項(xiàng)試驗(yàn)確診哮喘，一是支氣管激發(fā)試驗(yàn)，主要用于癥狀緩解期、肺功能基礎(chǔ)值正常的患者，通過(guò)吸入微量的刺激物，觀察氣道是否出現(xiàn)過(guò)度收縮，若結(jié)果為陽(yáng)性，即可證實(shí)存在氣道高反應(yīng)性，是確診哮喘的重要依據(jù)。

二是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，主要用于發(fā)作期、肺功能已經(jīng)下降的患者，吸入支氣管舒張藥物后，觀察肺功能是否明顯改善，若結(jié)果為陽(yáng)性，即可證實(shí)氣道的狹窄是可逆的，符合哮喘的核心病理特征。

除此之外，呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)、過(guò)敏原檢測(cè)、血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)，也能輔助佐證哮喘的診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

本案中，小舟最終在呼吸科完成了肺功能檢查，在無(wú)癥狀期的肺通氣功能居然在正常范圍，這也解釋了他此前總在醫(yī)院“什么都查不出來(lái)”的原因。

后來(lái)，他又做了支氣管激發(fā)試驗(yàn)，在吸入少量乙酰甲膽堿、迷走神經(jīng)被“挑釁”后，他的氣道如預(yù)料中發(fā)生了過(guò)度的收縮，支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。隨后吸入速效支氣管舒張劑，他的氣道阻塞迅速逆轉(zhuǎn)，癥狀也緩解了。

結(jié)合癥狀特點(diǎn)，小舟最終確診了支氣管哮喘。經(jīng)過(guò)規(guī)范的吸入性藥物治療，配合規(guī)避誘因，他的癥狀很快得到了控制，再也沒(méi)有出現(xiàn)遇冷風(fēng)煙味就咳喘、夜間憋醒的情況。

本次探案到此結(jié)束，你猜對(duì)真兇了嗎？

如果你的身上也出現(xiàn)了“案發(fā)線索”，一定格外警惕哮喘

蘇楠教授還告訴我們，“如果一個(gè)人有明確的哮喘或過(guò)敏家族史，出現(xiàn)上面所說(shuō)的不典型癥狀時(shí)，就要主動(dòng)去排查哮喘。再者，假如一個(gè)人以前就有過(guò)敏性鼻炎的底子，而后開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的咳嗽或胸悶卻找不到明確原因，且持續(xù)超過(guò)8周，那么作為醫(yī)生一定會(huì)建議他去做哮喘相關(guān)排查。”

“通過(guò)肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或呼出氣一氧化氮等檢查，力求盡早發(fā)現(xiàn)隱匿的哮喘。早一步診斷并給予規(guī)范抗哮喘治療，往往就能阻斷它快速進(jìn)展為典型的喘息型哮喘�！�

此外，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸中心副主任、國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病 臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任徐保平教授特別提醒大家，“嬰幼兒時(shí)期的反復(fù)喘息，很多時(shí)候本身就是哮喘的早期表現(xiàn)，而不是‘以后會(huì)發(fā)展成哮喘’。但嬰幼兒哮喘缺乏特異性的確診手段，為了不遺漏高風(fēng)險(xiǎn)的孩子，醫(yī)生往往會(huì)借助一個(gè)實(shí)用的工具，即哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)�！�

“具體來(lái)說(shuō)，家長(zhǎng)要留意在過(guò)去的一年中，孩子是否出現(xiàn)了4次及以上的喘息發(fā)作；一級(jí)親屬，特別是父母，有沒(méi)有明確的哮喘病史；孩子本身是否有特應(yīng)性體質(zhì)的表現(xiàn)，比如患有特應(yīng)性皮炎，或者有明確的吸入過(guò)敏原致敏證據(jù)，又或者有確切的某種食物過(guò)敏史；此外，還要特別留意在沒(méi)有呼吸道感染期間也反復(fù)發(fā)作的喘息。”

“一旦這些指標(biāo)多條符合，達(dá)到了哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)當(dāng)高度懷疑孩子患上了哮喘，需要盡早帶孩子就醫(yī)�！�

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專家簡(jiǎn)介 李雯

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

浙江大學(xué)求是特聘醫(yī)師；Mayo Clinic 博士后；浙江省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)軍人才；浙江省呼吸疾病診治及研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)常委，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系病分會(huì)主任委員，浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)主任委員，浙江省慢阻肺專家聯(lián)盟主席。

專家簡(jiǎn)介 蘇楠

國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心 中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 主任醫(yī)師；中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì) 呼吸過(guò)敏性疾病學(xué)組副組長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì) 哮喘與變態(tài)反應(yīng)工作組副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 哮喘學(xué)組委員；PCCM哮喘專病組副組長(zhǎng)。

專家簡(jiǎn)介 徐保平

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸中心副主任，國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)首批”學(xué)科帶頭人”;中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)第十八屆呼吸學(xué)組組長(zhǎng);中國(guó)中藥協(xié)會(huì)兒童健康與研究專業(yè)委員會(huì)副主任委員、呼吸學(xué)組組長(zhǎng);國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)第二屆兒童用藥專家委員會(huì)委員;國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃委員會(huì)副主任委員等。

本文完

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排版：張彥

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