梁某某，女，53歲，2023年3月10日初診：

主訴：失眠10余年，加重3年?，F(xiàn)入睡困難，久不入睡，每晚僅能睡2小時(shí)左右，夜間驚醒十余次，烘熱汗出，嚴(yán)重時(shí)徹夜未眠，目不交睫。其多方治療未見療效，心情抑郁，精神緊張，入夜后異常煩躁焦慮，惡風(fēng)寒，諸身疼痛，發(fā)無定處，左側(cè)偏頭痛，牙痛，心煩，口干口苦，心慌，耳鳴，乏力，兩小腿發(fā)涼，納差，3年來體重下降30余斤，二便調(diào)，舌淡紅苔白根膩，脈弦。

西醫(yī)診斷為“重度抑郁癥”，一直服用“阿普唑侖、艾司唑侖、佐匹克隆”等安眠藥。

【思路】

六經(jīng)方證分析：惡風(fēng)寒、烘熱汗出、頭痛，此為太陽(yáng)表證；耳鳴之辨，或?yàn)樯訇?yáng)郁熱，或?yàn)樗畾馍蠜_，結(jié)合納差，牙痛，心煩，口干口苦，此為半表半里的陽(yáng)證，即少陽(yáng)病之小柴胡湯證；結(jié)合諸身疼痛，發(fā)無定處、乏力、腿涼、心慌，此為太陽(yáng)少陽(yáng)合并之柴胡桂枝湯證，即條文之發(fā)熱微惡寒，支節(jié)疼煩，心下支結(jié)；失眠、焦慮、抑郁、烘熱汗出，此為太陽(yáng)陽(yáng)明合病之桂枝甘草龍骨牡蠣湯證；加菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓安神定志解郁，加夏枯草，與半夏合為半夏枯草煎，取其交合陰陽(yáng)，故辨方證為柴胡加龍骨牡蠣合小定志丸合半夏枯草煎。并囑停服西藥，一則防止藥物之間的相互作用，影響湯藥療效；二者西藥安眠藥副作用頗多，每易使患者產(chǎn)生藥物依賴，更難入眠。

處方：柴胡24g，黃芩10g，姜半夏10g，夏枯草10g，黨參10g，生牡蠣20g，鍛龍骨20g,桂枝10g，茯苓15g，遠(yuǎn)志10g，菖蒲10g，生姜15g，大棗4枚，炙甘草6g，7劑，水煎服，日一劑，并囑停服西藥。

【二診】2023年3月17日二診：

服上藥后失眠明顯好轉(zhuǎn)，已停服安眠藥，每晚能睡5、6小時(shí)，耳鳴減，夜夢(mèng)減少，夜間醒1-2次，醒后能入睡，足涼已，口苦已，口干，但仍心悸，左側(cè)偏頭痛，尿頻，夜尿1-2次，舌紅苔白根膩，脈細(xì)。

仍心悸、口干，出現(xiàn)尿頻，此為飲重、水氣上沖，故加蒼術(shù)利濕，主治太陰，結(jié)合頭痛、心悸，為外邪未解，取苓桂術(shù)甘湯之意，以解表化飲；增半夏加強(qiáng)降逆化飲之功。

上方加蒼術(shù)15g，7劑，水煎服，日一劑。

【三診】2023年3月31日三診：

眠可，心悸減，口干已，夜尿1，尿頻不明顯，左偏頭痛較前減輕，枕骨自覺鳴響，納少，舌自感灼熱，夜間明顯，汗出不多。舌暗苔白膩脈細(xì)。

上方加蔓荊子10g，7劑。后隨訪，繼服前方7劑，諸證已不明顯。

【按語(yǔ)】

郁病之發(fā)，起于氣郁；

郁久及樞，終至營(yíng)衛(wèi)淤滯

郁病理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并提出了五郁論和情志致郁?！端貑枴ちo(jì)大論篇》論述了五運(yùn)之氣太過與不及導(dǎo)致土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，并提出治郁大法，云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，對(duì)治療郁病具有重要的指導(dǎo)意義。張仲景郁病辨證論治體系開創(chuàng)了郁病學(xué)說研究先河，提出“郁”是疾病發(fā)病過程中的重要病機(jī)，如《傷寒論》指出：“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失?？蓪?dǎo)致血液失于疏通而凝滯?！督饏T要略》中的“梅核氣”即為情志不疏，氣機(jī)郁滯，氣滯痰凝而成。后世醫(yī)家對(duì)此又提出了不同見解，如劉完素怫熱郁結(jié)論、張從正肝脾郁結(jié)論、李杲氣虛致郁論、丹溪學(xué)派六郁論、孫一奎五郁并治法等。

郁病形成的根本在于肝膽氣郁，氣機(jī)不利，致氣血失和，即朱震亨《丹溪心法》所謂“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”?？梢姎鈾C(jī)郁滯不暢是郁病的病機(jī)關(guān)鍵。肝膽的疏泄作用對(duì)于全身氣機(jī)的暢達(dá)至關(guān)重要，郁病起于肝郁氣滯，發(fā)病以少陽(yáng)樞機(jī)郁結(jié)不通為主，營(yíng)衛(wèi)淤滯不暢是其病理基礎(chǔ)。

郁病之治，和暢樞機(jī)；

理氣活血，愈于營(yíng)衛(wèi)調(diào)和

柴胡桂枝湯切中郁病的基本病機(jī)，臨證治療本病多以柴胡桂枝湯為基本方化裁。營(yíng)衛(wèi)淤滯則易化熱、滯脾、生痰瘀，致使樞機(jī)更加不暢，疾病逐漸加重。故在治則治法上主旨在“和”，包括和樞機(jī)、和氣血、和營(yíng)衛(wèi)，并據(jù)具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行隨癥加減。

第一，和樞機(jī)。在論治因肝膽氣郁、三焦不暢而致的郁病時(shí)，宜首先和樞機(jī)，以開泄肝膽郁結(jié)，調(diào)暢三焦氣機(jī)，使郁病得以解除。舒肝開郁首宜宣暢少陽(yáng)，因肝氣郁滯是其余各臟氣郁之始動(dòng)因素，故開郁必以疏肝，使木郁解而達(dá)諸郁解之目的。同時(shí)，治療過程中要注重膽氣的升發(fā)宣暢。少陽(yáng)主樞，包括膽與三焦，其氣在表里之間，可出可入，猶如樞機(jī)。樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則氣、血、津液敷布及臟腑氣機(jī)升降正常。少陽(yáng)為出入表里，通達(dá)上下，調(diào)理升降之樞機(jī)，故肝氣之條達(dá)，脾氣之升舉，均受其影響。

第二，和氣血。調(diào)理氣血應(yīng)遵循虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之的原則，對(duì)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物采取相應(yīng)的治療方法。如郁病雖易化火，但不能因?yàn)橛舨”憩F(xiàn)為實(shí)證熱象而濫用苦寒之藥，治療時(shí)應(yīng)以“和”法為主，即“當(dāng)柔緩以濡之，合乎肝為剛臟，濟(jì)之以柔”。再如郁病兼有痰證時(shí)，不宜使用燥烈傷陰的化痰藥物，宜用宣通與通補(bǔ)的方法相結(jié)合，選擇辛散、濡潤(rùn)、通絡(luò)的化痰之品緩緩圖之。

第三，和營(yíng)衛(wèi)。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和是機(jī)體正常的生理基礎(chǔ)，需要樞機(jī)調(diào)暢作為保障。張仲景調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以桂枝湯類方為基礎(chǔ)，包括調(diào)營(yíng)衛(wèi)、暢氣血、和陰陽(yáng)三個(gè)方面。

據(jù)機(jī)選方，調(diào)樞和營(yíng)，

理氣和血，處以柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第146條，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。成無己《注解傷寒論》言：“發(fā)汗多，亡陽(yáng)譫語(yǔ)者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈”。柴胡桂枝湯以桂枝湯與小柴胡湯相合而成，小柴胡湯具有疏利肝膽、和解少陽(yáng)、調(diào)暢中焦氣機(jī)的作用，通過升清降濁、調(diào)暢三焦而治郁病。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，實(shí)則為調(diào)營(yíng)衛(wèi)、暢氣血、和陰陽(yáng)，可通過調(diào)和人體營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)而治郁病。

若癥狀較重，有精神分裂癥、癲癇、小兒舞蹈癥,以及小兒內(nèi)傷食滯、外感風(fēng)寒,痰熱搏結(jié)所致之驚癇、食厥、熱厥等證，可加龍骨。牡蠣，即合柴胡加龍骨牡蠣湯之意。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！庇刹窈?、半夏、黨參、龍骨、牡蠣、桂枝、大黃、茯苓、生姜、大棗、鉛丹等藥組成，在《傷寒論》中主要用于治療傷寒誤下，邪熱內(nèi)陷、表里俱病、煩驚譫語(yǔ)等癥。

綜上，治療郁病時(shí)，在藥物加減配伍上應(yīng)時(shí)刻注意樞機(jī)、氣血、營(yíng)衛(wèi)的調(diào)和。同時(shí)郁病以情感障礙為主，患者大多有可追溯的情志病因，診療過程中對(duì)患者的人文關(guān)懷亦很重要，注重傾聽、鼓勵(lì)患者，病情嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行心理治療。