在現(xiàn)代國家，人民對健康的追求沒有止境，對醫(yī)生的企望要求也與時俱進，迫使規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)成為標(biāo)配。沒有經(jīng)過住培不能行醫(yī)，應(yīng)該進入法律條文。但是，對于醫(yī)師個人，做住院醫(yī)院多半是一生中最一言難盡的日子。

多年前某日，在一個醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院鼓吹規(guī)培，講完進入答問階段，突然最后排站著聽講的人群中，一位男士自報姓名，是外科規(guī)培醫(yī)生，高聲問美國住院醫(yī)師待遇。不等回答，開始抱怨醫(yī)院待住院醫(yī)師不公平，干不完的活兒，受不盡的氣，拿最低的工資，不能養(yǎng)家糊口，越說越氣，幾乎失控。

我對此沒有準(zhǔn)備，被問蒙了，趕緊回過神來，先說美國住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的收入差別，再提國家對規(guī)培每人三萬元撥款。說到這兒男士更生氣，說根本就沒有拿到錢。我更蒙了，住院醫(yī)師就算是學(xué)徒也有吃飯零花錢，怎么會干了活不給錢？一時語塞。旁邊主持講座的主管院長趕緊站起來收拾場子。

住院醫(yī)師收入低是事實，但不難理解。工資薪酬其實由兩部分組成，一部分是辛苦錢，汗水錢，勞力所得。一部分，而且往往是更大的一部分是責(zé)任錢，勞心費。一個教學(xué)小組中，住院醫(yī)師具體跑腿干活，主治醫(yī)師擔(dān)負醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險，與工人和廠長情況有一比。

后來了解到，這位外科住院醫(yī)師是專碩研究生，是中國規(guī)培特有而美國住培從來不需要面對的問題。規(guī)范住培之初，專碩也來湊熱鬧，但研究生只有一點點獎學(xué)金。當(dāng)時，考不上研究生進住培，碩士生收入反而不如住院醫(yī)師。

事后記得提過建議：住院醫(yī)師不問來源出身，一律同工同酬同管理。今天似乎仍是問題?，F(xiàn)在回看，專碩是畫蛇添足，更合理的處理是，研究生名副其實專心研究，不進住培。有心臨床工作，畢業(yè)后再進住培，免得搞成目前兩頭失落的局面。

這文章不關(guān)專碩的事，但行文致此多說兩句。不管專碩當(dāng)初設(shè)計用心多么良好，但這些年的實踐證明，專碩對這些年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生質(zhì)量滑坡負最主要責(zé)任。就憑這一條，教育部就應(yīng)該從善如流，廢棄專碩。

最近的政協(xié)會議上，協(xié)和院長王辰院士就專碩提案，對專碩危害做出深刻分析，也對改正有6條意見。建議的第一很好，直擊要害，可惜多了一條尾巴。為保證醫(yī)生質(zhì)量，住培起碼需要三年，而培養(yǎng)一個碩士水平科學(xué)人材，也要三年。兩者兼顧需要6年。專碩的要害在于想用三年時間達到兩個目標(biāo)，這豈不是弄虛做假，敗壞世風(fēng)，也為實踐證明是完全錯誤的。

糾正辦法最好是隨世界大流，一了百了廢除專碩，分離臨床與科研人才培養(yǎng)路徑，用足夠時間疊加培養(yǎng)雙料人才。變通辦法，廢除考研，住培達標(biāo)均授專業(yè)碩士學(xué)位，算是兩害取其輕的迫不得己。

這件事從一個側(cè)面反映了中國的事情難辦?；厝ス拇底∨嘀?，完全沒有想到一個簡單明了直接了當(dāng)?shù)氖拢谥袊侨绱藦?fù)雜，簡事成繁，易事變難，說到底還是?用心頂層設(shè)計的重要性。廢專碩這個事，事關(guān)重大，最好直來直去，不繞彎，不苛且，不取巧，爭取一次到位，百年后不需要再改。

單就住院醫(yī)師成份單一化，事到如今，也不是完全沒有辦法，但必須有衛(wèi)健委，教育部，人事社會財政等所有相關(guān)部門通力合作，遠非醫(yī)師協(xié)會一己之力所能改變。盡管不完全贊同，仍希望王院士的提案能夠通過，相關(guān)部委認真辦案，至少避免考研的影響，掃清住培一大絆腳。

一國住院醫(yī)師收入，不能與別國特別是美國比，而應(yīng)該看比例。美國住院醫(yī)生收入大概是主治醫(yī)師的三分之一。接近這個比例就不算太出格。

進住培前，我已經(jīng)有一份工作。改當(dāng)住院醫(yī)師，收入立減四成。加上太太不愿意去洛杉磯，兩頭租房。在舊金山的公寓一室一廳。大廳突出一塊，正好隔出來給女兒住。有了老二，外公外婆來幫助，住客廳，女兒只能進臥室擠在窗戶邊小床上。不在病房輪轉(zhuǎn)時，一個月總要設(shè)法回舊金山一兩次。

其時，一家四口就擠住在一間臥室里。兒子那時晚上不睡覺，關(guān)燈以后不哭不鬧，卻到處找人搭理他。一會兒擠在爸爸媽媽之間，一會兒爬起來，拍拍爸爸的臉，在媽媽臉上坐一坐，沒有反應(yīng)，又吭哧吭哧地爬過兩床之間的桌子，到姐姐床上，只聽把姐姐的臉拍的啪啪響，還是沒反應(yīng)，又吭哧吭哧地爬回大床上。每天晚上總要來回幾趟，最后總是卟通一聲掉入桌子旁邊為他準(zhǔn)備的睡覺地方，掙扎爬起來一陣，最終悄無聲息，一家人才能各自睡覺。二十多年過去了，女兒兒子各奔前程，想親近而不可得，當(dāng)年記憶只留下溫磬。

通過第三步醫(yī)生資格考試，有了加州行醫(yī)執(zhí)照，進入第二年，自覺有點本事了，就可以參加月光行動（moonlighting）， 去需要醫(yī)生的地方打工。打工一次可以收入600元，一個周末掙一千多，而當(dāng)時月薪不過三千。

當(dāng)住院醫(yī)師，完成學(xué)業(yè)學(xué)好本事還是最主要的，與其花時間精力去鬧待遇，不如正面與基地互動，爭取改善學(xué)習(xí)工作環(huán)境，三年成才。這方面可以從美國借鑒很多。

各項各業(yè)中，學(xué)醫(yī)做住院醫(yī)師的辛苦是有名的。經(jīng)過所謂住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的，哪個沒有幾點辛酸淚！有多苦？我做住院醫(yī)師那些年，每年都有住院醫(yī)師自殺的，這些人可都是美國教育的人精兒呢！

進入住培的頭四天，我只睡了大約八個小時。第一個周末給家里打電話，就是勸已經(jīng)通過了第一步醫(yī)生資格考試的太太，立即停止，因為不值。

畢業(yè)后，時常思考，為什么照顧十個病人會忙成狗樣，而后來一天三十多仍然游刃有余。答案至少部分是，當(dāng)時覺得特忙是因為不會，所謂會者不難，難者不會的道理。如何幫助住院醫(yī)師邁過這一艱難時期，應(yīng)該是每一個住培基地用心對待的問題。

首先，住院醫(yī)師本身素質(zhì)，特別是心理素質(zhì)過硬非常重要，并非每一個人都適合學(xué)醫(yī)從醫(yī)。選擇學(xué)醫(yī)的人應(yīng)該從進醫(yī)學(xué)院開始。但鑒于中國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，各基地招人不妨在這方面多用心思。我這里又忍不住要重貼我在《白衣典禮》一文中寫過的系列六問：

1，是否熱愛醫(yī)學(xué)？

2，是否愿意成為醫(yī)師？

3，是不是很再乎賺錢？

4，能不能應(yīng)對極端stress 緊張情況？

5，能不能經(jīng)受得住批評，并及時改正？

6，很在乎朝九晚五的規(guī)律生活？

如果不能令人滿意地回答這些問題，最好不要學(xué)醫(yī)，熱愛醫(yī)學(xué)也不一定要做醫(yī)師。在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)過程中，好生掂量自己，不對路不要進住培，可以去基礎(chǔ)課教研室，或者去不需要直接面對病人的專業(yè)，如病理檢驗放射等。這一步下點功夫，寧缺毋濫，基地、領(lǐng)導(dǎo)、帶教老師和住院醫(yī)生的日子都會好過些。

美國住培有許多辦法減少住院醫(yī)師的辛苦感覺。且不說每年有兩次retreat 之類的活動讓住院醫(yī)師放松，也讓住院醫(yī)師有機會吐苦水，許多日常工作培訓(xùn)制度安排也顧及住院醫(yī)師感受。比如，輪轉(zhuǎn)安排用盡心思，十分注意張弛有度。

剛進住培，不了解為什么一月一輪轉(zhuǎn)。用一位主治的話解釋，連續(xù)在內(nèi)科病房，ICU, CCU 之類的病房輪轉(zhuǎn)，管病人，四天一值夜班，會逼人發(fā)瘋。而所謂的專科輪轉(zhuǎn)只是跟主治醫(yī)師看會診和上門診，相對輕松。

回憶當(dāng)年R1（第一年住院醫(yī)）的輪轉(zhuǎn)記錄，三個內(nèi)科病房，包括一個在縣醫(yī)院的，二個ICU，包括一個在退伍軍人醫(yī)院，一個CCU, 全部被相對輕松的輪轉(zhuǎn)相隔開?？吹贸鰜磉@負責(zé)排班的人用盡了心機。有一年我的內(nèi)科病房和ICU緊挨著，秘書專門打電話征求同意，表示歉意。

以前文章中多次強調(diào)的工作教學(xué)小組制，主要目的固然是符合醫(yī)師培訓(xùn)本質(zhì)上師傅帶徒弟的要求，有助于放手讓住院醫(yī)師從實踐中學(xué)習(xí)，也讓患者醫(yī)療安全有保證，卻也是困難輪轉(zhuǎn)抱團取暖的制度設(shè)計，有助于培養(yǎng)醫(yī)生的團隊精神。

小組中的高年級官大一兩年，有責(zé)任幫助照顧低年級。能夠得到高年級與帶組主治醫(yī)師隨時隨地的咨詢指導(dǎo)幫助，無疑有助于緩解新手的焦慮。每個住院醫(yī)師每周有一天休息，是高年級照顧輪休住院醫(yī)師的病人。工作查房時，一旦住院醫(yī)師工作有瑕疵，有不了解的情況，高年級要分擔(dān)責(zé)任。

R1低年級也有互相理解包容支持的時候。一次在內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)，同組的高年級A是一個R3（第三年住院醫(yī)）、非常能干強悍的女將，之前PhD，博后，UCSF的助理教授，發(fā)過多篇CNS文章，前程似錦，卻在四十歲時決定進醫(yī)學(xué)院學(xué)醫(yī)，當(dāng)時已經(jīng)選定為下一年的住院總。另一個R1 一個伊朗人叫M，斯坦福醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，足球玩得非常漂亮，曾經(jīng)是斯坦福球員。

一天值班，下半夜大忙，徹夜未眠，已經(jīng)早上，三個人都沒有精力多話，個人埋頭寫病歷，6點半，急診科又來pager。當(dāng)時我和M都各收了5個病人，這個很可能是這輪夜班的最后一個新入院。因為上次夜班我是先發(fā)，這輪夜班M先發(fā)，按理他應(yīng)該收這個病人。他卻給A講價錢，我看A很不高興，左右為難，就說了聲我去收。M這么強的一個住院醫(yī)師，現(xiàn)這種軟弱象，大概是已經(jīng)到了極限，能幫人一把，為什么不呢？

美國醫(yī)學(xué)院招生，住培招聘，是嚴(yán)進寬出，大多數(shù)都能過關(guān)畢業(yè)。美國住培招人是雙向選擇。基地主任會面談每一可能入選的住院醫(yī)師，即是對工作認真負責(zé)，也是避免今后麻煩。住院醫(yī)師也面試選擇基地。這方面有書雜志教醫(yī)學(xué)生如何選基地。其中一條建議候選人與在培住院醫(yī)師交談，了解住院醫(yī)生感受。

那種只讓干活不教學(xué)的基地，或者有教學(xué)如午間課，但太忙，忙得沒空參加聽課的基地，是不能去的。一旦醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，水平不會太差，考分有高低，但選好人是最要緊的。那種住院醫(yī)師之間也勾心斗角互拆臺的基地，也是不能去的。

美國內(nèi)科住培管理中，住院總是一個非常關(guān)鍵的角色。與住院醫(yī)師是先后同年，行事如大姐兄長，有天然親近感。一般業(yè)務(wù)能力出眾，天天早上主持晨報，安排主持午間課，晚上讀雜志會，還要本事能夠服人，打雜不辭辛苦，也最了解住院醫(yī)師的個人問題，包括情緒狀態(tài)。

我同年的一個住院醫(yī)生，耶魯醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，幾個月后突然崩潰，辭職不干了。后來被勸了回來，最終完成學(xué)業(yè)。參與其事的一個住院總后來說，這是她當(dāng)住院總最有成就感的事。

雖然說住培本質(zhì)還是師傅帶徒弟，但不能把住院醫(yī)師當(dāng)徒弟，更不能當(dāng)成醫(yī)學(xué)生。住院醫(yī)師是醫(yī)師，最要不得的是把住院醫(yī)師當(dāng)雜工使用?；貒鴰Ы滩榉?，轉(zhuǎn)一趟病房，回示教室坐下，主任主治醫(yī)師高年級住院醫(yī)師都在座，R1不知去向，一問，去找病人簽同意書去了。在美國當(dāng)住院醫(yī)師，從來沒有被拉差去管不是自己所管病人的事。

基地對住院醫(yī)師的使用，是讓其在實踐中學(xué)習(xí)，輪轉(zhuǎn)及科室工作安排要以此為前提。面對目前許多基地存在的無序狀態(tài)，住院醫(yī)師使用規(guī)則必須要細化。比如只要是輪轉(zhuǎn)兩個月或超過兩個月的專業(yè)，最好試用教學(xué)小組的辦法管病人。

當(dāng)組內(nèi)只有一名一年級的住院醫(yī)時，由主治醫(yī)師直接帶教。根據(jù)其能力，分配給管理一定數(shù)量的病人，比如6-10個。當(dāng)組內(nèi)有高年級也有低年級住院醫(yī)生時，要求高年級和低年級重疊管床。高年級負有監(jiān)督和教導(dǎo)低年級的責(zé)任。比如，一個高年級加一個低年級，共管16張床，每人各管8床，但高年級對低年級管理的8張床也負有責(zé)任。

住院醫(yī)師工作查房應(yīng)程序化形成制度，比如規(guī)定8-10點住院醫(yī)師預(yù)查房時間，要求高年級帶領(lǐng)低年級預(yù)查。住院醫(yī)師用晨報學(xué)到的看病程序，看自己管理的每一個病人，爭取有自己的思考和意見。10-12點主治醫(yī)師帶教老師查房，這樣保證住院醫(yī)師工作秩序能夠每天按步就班，減少焦慮。也應(yīng)該建立住院醫(yī)師交接班制度，包括輪轉(zhuǎn)交接班和白班交夜班。

我們當(dāng)年住院醫(yī)師對每一所管病人有一張卡片，記錄病人年齡性別床位，主要診斷，需要立即關(guān)注的問題，重點觀察追蹤項目，搶救狀態(tài)，出院計劃等，每天下班要交班給值夜班的同年，完成輪轉(zhuǎn)時留在特定位置算是交班。這是有利于患者安全，也讓新人盡快了解情況，減少工作量，也因此減少焦慮。

一般來說，培訓(xùn)的強度與畢業(yè)質(zhì)量正比。高培訓(xùn)強度卻不一定與焦慮苦辛感覺正比。我經(jīng)歷的美國辦法可供參考。

但無論如何，各人承壓抗焦慮的能力總有差異，總會有人瀕臨崩潰，英文叫做Burned out。各基地應(yīng)該有專人管理住院醫(yī)師健康，包括精神狀態(tài)健康，鼓勵住院醫(yī)師把自己的焦慮苦痛發(fā)泄表達出來，尋求幫助。一旦有苗頭，特別是有自殺傾向時，基地與住院醫(yī)師相關(guān)的任何人，包括保健醫(yī)生，同事，帶組醫(yī)師都應(yīng)認真對待。

實在受不了應(yīng)該允許休息較長時間。但所休時間應(yīng)該在畢業(yè)前補足。美國住培經(jīng)常有延遲畢業(yè)的情況，多是休假超過規(guī)定時間需要補上的。

基地主任對每一個住院醫(yī)師一年有兩次單獨談話。好像就是聊聊天，鼓勵幾句?；剞k公室有一個資深秘書，一個熱心腸，非醫(yī)學(xué)問題，事無巨細都可以找她。

美國基地是不管住房吃飯之類的事情。但加州大學(xué)系統(tǒng)有學(xué)生宿舍樓盤，已婚有家庭的排隊有空房就給住。租金比市面上便宜很多。醫(yī)院食堂稱咖啡店，醫(yī)院給每一個住院醫(yī)生一張飯卡，一年有幾百元錢，比吃餐館方便。每天的午間課，大多備有盒飯，讓人把排隊買飯的時間，省出來聽講。

一年兩次retreat ，一次在UCLA校園，更主要的一次有兩三天在洛杉磯東面深山里的箭頭湖，房間沒有電話，呼機沒有信號，沒有公共交通，吃喝玩樂，座談會鼓勵提意見建議吐苦水，讓住院醫(yī)師的日子有另一種一言難盡。

每年畢業(yè)有需要著正裝的盛大晚宴，更是讓每一個走到這一天的醫(yī)師們，覺得三年的辛勞值得。真希望有朝一日，我們的住院醫(yī)師畢業(yè)時，也有同樣的感慨?。?/8/2024）

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