作者：醫(yī)法匯

轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯

案情簡介

患者劉某（16歲），因出現(xiàn)咳嗽、盜汗等癥狀半月至吳醫(yī)生所在的西醫(yī)診所就診，行胸部彩超檢查及CT檢查發(fā)現(xiàn)胸部積液，行胸腔胸水抽吸，胸水化驗結(jié)果考慮化膿感染、結(jié)核不除外，給予用藥治療。3天后，患者因胸悶再次到該診所就診，吳醫(yī)生給予胸穿治療，癥狀明顯緩解。

兩月后，患者再次因胸悶胸痛到該診所，經(jīng)彩超檢查結(jié)果顯示考慮右側(cè)胸腔包裹性凝固積液。20天后，患者因病情加重，轉(zhuǎn)到市胸科醫(yī)院住院治療23天，診斷為，右側(cè)胸腔積液（結(jié)核性膿胸合并感染可能性大）、右肺病變(結(jié)核可能性大)。2月后再次在該醫(yī)院住院治療22天，實施右側(cè)膿胸引流清除術(shù)，診斷為右側(cè)結(jié)核性包裹性膿胸。

患者認(rèn)為，吳醫(yī)生及西醫(yī)診所違反診療常規(guī)，導(dǎo)致其病情加重，起訴要求賠償各項損失12萬余元。

法院審理

甲鑒定中心鑒定意見認(rèn)為，吳醫(yī)生在對患者的治療中跨科執(zhí)業(yè)，進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)存在過錯，過錯責(zé)任為100%；依據(jù)現(xiàn)有資料無法認(rèn)定吳醫(yī)生醫(yī)療過錯行為與患者右側(cè)胸腔積液、右肺病變、右側(cè)包裹性膿胸、手術(shù)切口疤痕增生之間存在因果關(guān)系?；颊呱暾堉匦妈b定，法院依法委托乙鑒定中心進(jìn)行重新鑒定，因患者在西醫(yī)診所的診療行為無醫(yī)學(xué)記錄，不予受理。

法院另查明，患者在入胸科醫(yī)院住院治療之前，其父親與西醫(yī)診所簽訂《協(xié)議書》，西醫(yī)診所支付給患者20000元，雙方一次性解決糾紛，后續(xù)治療費(fèi)用與診所無關(guān)。西醫(yī)診所超出核準(zhǔn)登記范圍開展醫(yī)學(xué)影像，吳醫(yī)生本人持有醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，未取得西醫(yī)內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書在該診所內(nèi)給患者進(jìn)行西醫(yī)內(nèi)科診療。

一審法院認(rèn)為，吳醫(yī)生跨科執(zhí)業(yè)，進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，經(jīng)鑒定過錯100%，西醫(yī)診所未有阻止不具有西醫(yī)內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的吳醫(yī)生對劉某進(jìn)行內(nèi)科治療，應(yīng)賠償患者在診所治療期間的費(fèi)用及訴訟時產(chǎn)生的鑒定費(fèi)用。因患者未提供西醫(yī)診所治療期間的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，故法院無法確定準(zhǔn)確的費(fèi)用。本案雖有兩個鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定，但結(jié)果均是因現(xiàn)有資料有限，無法明確被告診療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，患者損害的原因并未有明確結(jié)論，故其要求賠償診所以外的治療費(fèi)用，不予支持。待因果關(guān)系確定后，另行解決。判決賠償患者鑒定費(fèi)1萬余元，駁回其他訴訟請求。

患方不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，診所不能提供患者的診療記錄(門診病歷)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不能鑒定的法律后果，并提交市衛(wèi)健局說明，證明西醫(yī)診所在為患者治療期間，沒有取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，其為患者進(jìn)行診療行為系行政違法行為，市衛(wèi)健局近期將依法作出相應(yīng)的調(diào)查處理結(jié)果。

二審法院認(rèn)為，患者曾與診所達(dá)成《協(xié)議書》，雙方約定一次性解決糾紛，后續(xù)治療費(fèi)用與診所無關(guān)，該《協(xié)議書》未被撤銷，依法有效。患者已收到診所2萬元，依約不應(yīng)再對其進(jìn)行糾纏。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

近年來，診所違法執(zhí)業(yè)，擅自開展診療活動的情況多有發(fā)生，對患者的生命健康存在極大的安全隱患，法律風(fēng)險很高。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就會受到衛(wèi)生行政部門的行政處罰，構(gòu)成犯罪的，還會被追究刑事責(zé)任。

診所是為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要提供常見病和多發(fā)病的診療服務(wù)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》明確規(guī)定，包括診所在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，方可執(zhí)業(yè)。此處應(yīng)注意的是，該規(guī)定在2022年作了實質(zhì)性的修改，將診所執(zhí)業(yè)由“許可制”改為“備案制”，單位或者個人設(shè)置診所只需報擬設(shè)置診所所在地縣級人民政府衛(wèi)生健康行政部門或中醫(yī)藥主管部門備案，取得診所備案憑證后即可開展執(zhí)業(yè)活動。未經(jīng)備案，不得開展診療活動，且必須按照備案的診療科目開展診療活動。

同時，《中華人民共和國醫(yī)師法》對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)亦規(guī)定，國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本案中，西醫(yī)診所超出核準(zhǔn)登記范圍開展醫(yī)學(xué)影像，吳醫(yī)生本人持有醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，未取得西醫(yī)內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書在該診所內(nèi)給患者進(jìn)行西醫(yī)內(nèi)科診療，屬于跨科執(zhí)業(yè)，被法院認(rèn)定存在過錯。

行政處罰方面，2022年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》加大了對未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)、診所未經(jīng)備案執(zhí)業(yè)、診療活動超出登記或者備案范圍等違法執(zhí)業(yè)行為的處罰額度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未取得執(zhí)業(yè)許可證擅自執(zhí)業(yè)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令停止執(zhí)業(yè)活動，沒收違法所得和藥品、醫(yī)療器械，并處違法所得五倍以上二十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計算。診所未經(jīng)備案執(zhí)業(yè)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令其改正，沒收違法所得，并處3萬元以下罰款；拒不改正的，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動。

醫(yī)師未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門或者中醫(yī)藥主管部門責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

另外，本案還涉及到雙方簽署的《協(xié)議書》問題。醫(yī)患雙方協(xié)商解決是化解醫(yī)療糾紛的重要途徑之一，雙方愿意各退一步，理性解決問題，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有積極推動作用。但現(xiàn)實中類似本案中的患方協(xié)商后又反悔的情況也屢見不鮮，調(diào)解所達(dá)成的《協(xié)議書》具有法律效力，對當(dāng)事雙方均具有法律約束力，如該協(xié)議存在法定的撤銷情形，當(dāng)事人應(yīng)在法定的期限內(nèi)行使撤銷權(quán)，否則，就應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）