作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王先生（66歲）在市醫(yī)院常規(guī)體檢，4天后到市醫(yī)院門診就診，其主訴腰部疼痛并放射至右下肢1周余，醫(yī)生初步診斷為腰椎間盤突出，建議保守治療，并開具藥物跌打七厘片、舒林酸片。8天后，王先生再次到市醫(yī)院門診就診，其主訴腰背部疼痛3月余，醫(yī)生行檢查后初步診斷為骨腫瘤，建議做腰椎核磁共振檢查。

5天后，王先生到省醫(yī)院就診，其主訴右下肢疼痛1月，初步診斷為椎體感染、腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄，遂住院治療。入院第3天行經(jīng)皮穿刺椎體活檢術(shù)，術(shù)后20天又行腰椎后路椎管減壓、椎間盤切除、融合器置入、椎體活檢、骨水泥強化、釘棒內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，王先生在蘇醒過程中突發(fā)心臟驟停，經(jīng)搶救，自主心跳恢復，轉(zhuǎn)入麻醉科ICU繼續(xù)治療，1個月后因病情惡化而死亡。

患者家屬認為，兩家醫(yī)院診療行為存在過錯，導致患者最終死亡，起訴要求賠償各項損失共計145萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，患者符合因患腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄等，臨床行腰椎后路椎管減壓、椎間盤切除、融合器置入、椎體活檢、骨水泥強化、釘棒內(nèi)固定術(shù)后，并發(fā)肺動脈骨水泥栓塞引起心臟驟停，經(jīng)心肺復蘇術(shù)后，長期昏迷臥床，繼發(fā)肺部嚴重感染，終致多功能衰竭死亡。市醫(yī)院對患者的診療行為存在誤診、漏診及誤治的過錯，但與其死亡之損害后果之間無因果關(guān)系；患者術(shù)后CT可見椎管內(nèi)及椎體周圍有大量骨水泥滲漏，省醫(yī)院的診療行為存在過錯，該過錯與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，過錯原因力為主要原因。

一審法院認為，省醫(yī)院雖不認可鑒定結(jié)論，但未提交充分證據(jù)足以推翻鑒定意見書確認的事實，鑒定人亦出庭接受了質(zhì)詢，對其重新鑒定的申請不予支持。市醫(yī)院的診療雖與患者死亡無因果關(guān)系，但存在誤診、漏診及誤治之過錯，患者在其醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費，酌定其承擔80%賠償責任，即900余元。省醫(yī)院系省級一流醫(yī)院，具有較強的救治能力和較高科研水平，卻因其主要原因造成患者死亡的嚴重后果，故應承擔80%的賠償責任。判決市醫(yī)院賠償患方醫(yī)療費900余元，省醫(yī)院賠償患方各項損失共計88萬余元。

省醫(yī)院不服，提起上訴。省醫(yī)院認為鑒定意見依據(jù)不足，且鑒定人出庭稱“鑒定意見是在充分尊重咨詢專家意見的基礎(chǔ)上出具”，可以證明鑒定意見受到了個人或者組織的干預，與司法鑒定程序原則相違背，應當重新鑒定?；挤睫q稱鑒定程序合法，依據(jù)充分。市醫(yī)院則稱省醫(yī)院并不能舉證證明鑒定程序違法，鑒定結(jié)論錯誤，一審程序合法。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系患者術(shù)后引起心臟驟停，繼發(fā)肺部嚴重感染，終致多功能衰竭致死而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，法院根據(jù)鑒定意見認定醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯。在醫(yī)療損害賠償案件中，判斷醫(yī)療機構(gòu)對患者的診療是否存在過錯，一是審查醫(yī)療機構(gòu)對患者的診療行為是否正確，包括對患者疾病的定性是否正確、對患者疾病所采取的治療方式和手段是否正確，也就是審查醫(yī)療機構(gòu)的診療行為在醫(yī)學專業(yè)上是否與當時的醫(yī)療水平相符合。二是審查醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中是否盡到注意、告知義務，以及是否存在因未能盡到注意、告知義務而導致患者受損的情況發(fā)生。

醫(yī)務人員作為實施疾病診療活動的主體，一方面，其診療活動的對象是具有生命的人；另一方面，在診療活中，由于醫(yī)療行為具有高風險性，某些醫(yī)療行為甚至具有侵襲性，所以為了平衡醫(yī)務人員和患者之間的合法權(quán)益，法律對醫(yī)務人員實施診療活動的行為賦予了較普通人更高的注意義務。醫(yī)務人員的注意義務是指醫(yī)務人員在診療活動中，應積極履行其職責，對患者盡到最大的善良注意義務，通過謹慎的作為或不作為避免患者受到損害的義務。

醫(yī)務人員的注意義務包括一般注意義務和特殊注意義務。一般注意義務要求醫(yī)務人員具有高度的責任心、尊重患者、工作敬業(yè)、業(yè)務能力精益求精。特殊注意義務要求醫(yī)務人員對每個診療環(huán)節(jié)的風險都應高度謹慎和注意。如果醫(yī)務人員在診療活動中未盡到相應的注意義務，則就可以認定醫(yī)務人員存在過錯。我國《民法典》也明確規(guī)定了醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。由于醫(yī)療行為的過錯及因果關(guān)系的認定屬于醫(yī)學領(lǐng)域，具有很強的專業(yè)性，因此，在醫(yī)療損害責任糾紛案件中鑒定意見是重要的證據(jù)形式。本案中鑒定中心出具的鑒定意見書，系經(jīng)雙方當事人選定，法院依法委托，鑒定機構(gòu)依據(jù)案件有關(guān)病歷資料，舉行了聽證會，經(jīng)過醫(yī)學專家研判，鑒定人員根據(jù)相關(guān)專業(yè)知識、經(jīng)驗，依法出具了鑒定意見，鑒定人亦出庭接受了質(zhì)詢，故此法院未支持省醫(yī)院重新鑒定申請，并認為省醫(yī)院系省級一流醫(yī)院，設(shè)施先進、設(shè)備齊全，具有較強的救治能力和較高科研水平，卻因其主要原因造成患者死亡的嚴重后果，判定其承擔了80%的賠償責任。

醫(yī)療侵權(quán)責任中的因果關(guān)系是指加害行為與損害之間的引起與被引起關(guān)系，行為人的加害行為必須是損害后果發(fā)生的必要條件，并具有極大增加損害后果發(fā)生的可能性?；颊咭环饺绻荒茏C明醫(yī)療機構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間能夠達到這種客觀可能性，則醫(yī)療機構(gòu)就無需承擔賠償責任。本案中市醫(yī)院的醫(yī)療行為雖與患者死亡無因果關(guān)系，但其所存在的誤診、漏診及誤治之過錯，必然導致患者醫(yī)療費用的損失，故此法院判決患者在其醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費承擔80%的賠償責任。

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