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【正文】

【裁判要旨】

猝死的原因不僅包括疾病，還包括病理性以外的其他因素。在保險合同中，認(rèn)定猝死事故是否屬于意外傷害保險合同的保險責(zé)任范圍，應(yīng)結(jié)合事故成因予以確定，而不能在未進(jìn)行尸檢的情況下就主觀推定猝死的原因是疾病，從而將猝死排除在意外傷害保險的承保范疇之外。若保險人并未明確提出尸檢要求，在受益人已完成初步證明義務(wù)的情況下，保險人應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

【關(guān)聯(lián)法條】

《中華人民共和國保險法》第23條第1款（本案適用的是2003年1月1日施行的《中華人民共和國保險法》第24條第1款）

【原告訴請】

何某等訴稱：“猝死”不僅包括因疾病而致的“猝死”，還包括不明“因由”的突然意外死亡，可能存在病理性以外原因?qū)е碌摹扳馈?。何某等向某人壽保險股份有限公司上海分公司（以下簡稱某保險公司）提供了被保險人的生前全部病史，并且被保險人單位、同事曾向警方作證，說明被保險人生前并無“高血壓、心臟病”等導(dǎo)致“猝死”的疾病。被保險人的“死”是突發(fā)的、非本意的，也是非疾病的，應(yīng)屬于保險公司所承保的“意外傷害”致死。

某保險公司在被保險人火化后拒賠，認(rèn)為何某等無法證明“非疾病意外猝死”，但因疾病猝死的舉證責(zé)任在某保險公司，某保險公司不能舉證應(yīng)承擔(dān)不利后果。故請求判令：1.某保險公司向何某等支付意外死亡保險金130000元；2.某保險公司賠償何某等律師代理費5000元。

【被告辯稱】

某保險公司辯稱：對意外傷害應(yīng)從詞義的本身解釋，外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個條件是并列的，只有同時滿足四個條件才構(gòu)成意外傷害。被保險人死亡的原因并非保險合同約定的意外事件，而是猝死，從醫(yī)學(xué)角度是因潛在的自然疾病突然發(fā)作、惡化所造成的急速死亡，而非保險合同約定的非疾病的使身體受到傷害的意外事件。

同時，免責(zé)條款中沒有約定猝死，但其中第（12）項已約定“既有疾病的急性發(fā)作”的情況下責(zé)任免除，猝死前一般都查不出病因，猝死的誘因一般是內(nèi)部原因而非外在原因。因此本案保險人不承擔(dān)保險責(zé)任，要求保險公司承擔(dān)律師費無法律依據(jù)。

【法院查明】

法院經(jīng)審理查明：何某等人系被保險人吳某法定共同受益人，其關(guān)系分別為被保險人的妻子、兒子、父親。2009年8月，吳某參加單位組織的旅游，并購買了某保險公司經(jīng)營的旅行綜合意外傷害保險，其中意外保險金額最高為130000元。旅行第二天，吳某被人發(fā)現(xiàn)仰躺在酒店溫泉池池底，救出后經(jīng)搶救無效而死亡。對現(xiàn)場進(jìn)行勘查及對尸體檢驗后，公安局出具死亡證明，結(jié)論為猝死。由于何某等不同意公安機(jī)關(guān)對吳某進(jìn)行尸體解剖，某保險公司也未明確提出尸體解剖的要求，后吳某尸體被火化。何某等在事故發(fā)生之后即向某保險公司報案，并遞交理賠材料。某保險公司于2009年10月26日出具理賠結(jié)案通知書，告知拒絕賠付，理由是：被保險人身故原因為“猝死”，故不予給付意外身故保險金。

旅行綜合意外傷害保險條款第2.3條規(guī)定，被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)以該事故為直接且單獨的原因身故的，保險人按其基本保險金額給付“意外身故保險金”，對該被保險人保險責(zé)任終止。第2.4條規(guī)定，被保險人因以下情形之一造成身故、殘疾或發(fā)生醫(yī)療費用的，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任：……(5)被保險人非法服用、吸食或注射違禁藥品，成癮性吸入有毒氣體，酗酒或斗毆；……（12）被保險人既有疾病的急性發(fā)作。第6.1條規(guī)定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

【法院認(rèn)為】

法院生效裁判認(rèn)為，何某等人作為法定受益人，有權(quán)主張本保險合同項下的保險權(quán)益。本案的爭議焦點在于：一是被保險人身故是否為保險合同中約定的“意外傷害事故”所致；二是當(dāng)事人雙方對被保險人死亡原因的舉證責(zé)任及其法律后果；三是保險公司應(yīng)否及如何承擔(dān)保險責(zé)任。

關(guān)于第一項爭議焦點，涉案保險合同未直接約定“猝死”屬于承保范圍或是免責(zé)范圍，所以對保險公司責(zé)任的判定應(yīng)根據(jù)被保險人的死亡是否屬于所承保的意外傷害或免責(zé)條款中所約定的“既有疾病的急性發(fā)作”加以認(rèn)定。涉案旅行綜合意外傷害保險條款中對“意外傷害”進(jìn)行了釋義，其中“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個要素同時具備才構(gòu)成意外傷害。本案中雙方主要對涉案事故是否具備“非疾病”因素存在爭議。

首先，猝死的原因不僅包括疾病，還包括病理性以外的其他因素，不能將猝死等同于疾病死亡。對于猝死的原因，應(yīng)結(jié)合猝死的定義和被保險人的具體情況加以認(rèn)定。通常認(rèn)為，猝死是指貌似健康的人，由于機(jī)體內(nèi)潛在的疾病或重要器官發(fā)生急性功能障礙，導(dǎo)致意外的、突然的、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些誘因如精神過度緊張、暴飲暴食、輕微外傷、冷熱刺激、過度疲勞等，也可以無明顯誘因。由此可見，猝死包括非疾病的意外死亡，某保險公司認(rèn)為猝死均由潛在疾病導(dǎo)致的抗辯是不能成立的。

其次，本案被保險人的猝死不能認(rèn)定為具有疾病因素。因為公安機(jī)關(guān)未認(rèn)定被保險人因潛在疾病發(fā)作而死亡，而是認(rèn)為猝死，但猝死的誘因有精神、心理因素、冷熱刺激、過度疲勞、暴飲暴食等。被保險人的生前醫(yī)療記錄也未載明其存在可能引發(fā)死亡的疾病。而且，本案保險事故發(fā)生后，何某等不同意對被保險人尸體進(jìn)行解剖，也沒有證據(jù)表明某保險公司曾提出不同意見。在此情況下，也尚不能認(rèn)定被保險人猝死是由疾病所致。綜上，本案中被保險人身故屬于保險合同中約定的“意外傷害事故”所致。

關(guān)于第二項爭議焦點，根據(jù)《中華人民共和國保險法》和涉案保險條款的有關(guān)規(guī)定，受益人在索賠時原則上應(yīng)承擔(dān)保險事故性質(zhì)、原因和損失程度的證明責(zé)任。在涉案保險事故發(fā)生后，何某等已經(jīng)及時通知了某保險公司，并向某保險公司提供了被保險人生前的全部病史，對被保險人不存在潛在疾病完成了自己的初步證明義務(wù)。此時，某保險公司主張被保險人猝死是由既有疾病或潛在疾病所致，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證義務(wù)。

但某保險公司自得知事故發(fā)生時起至尸體火化時止，并未主張對被保險人進(jìn)行尸體解剖，在何某等不同意公安機(jī)關(guān)進(jìn)行尸體解剖的情況下，也未明確提出尸體解剖的要求，而是認(rèn)可了公安機(jī)關(guān)作出的猝死結(jié)論。故，在雙方就被保險人猝死原因存有爭議而何某等已盡初步證明義務(wù)的情況下，某保險公司不能證明其所主張的被保險人的死亡是由潛在疾病所致，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。

關(guān)于第三項爭議焦點，如上所述，在某保險公司不能舉出相反證據(jù)的情況下，應(yīng)認(rèn)定本案被保險人猝死屬于非疾病原因的死亡，符合保險合同約定的賠付條件，某保險公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。同理，被保險人猝死具有意外、突然的特點，超出其自主意識之外，在某保險公司不能證明其由被保險人意愿或內(nèi)在原因所致時，應(yīng)認(rèn)定具備了保險條款約定的意外傷害事故的外來的、突發(fā)的、非本意的要素。某保險公司辯稱被保險人在飲酒后未聽從酒店工作人員的勸阻進(jìn)入溫泉池，酒店溫泉區(qū)域也已明確告知游客酒后不能泡溫泉，所以某保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

但本案并無證據(jù)足以證明被保險人系在酗酒后泡溫泉，公安機(jī)關(guān)的調(diào)查報告對此也未認(rèn)定。即使被保險人確屬在飲用不確定量的酒之后泡溫泉，某保險公司也未能證明這已構(gòu)成保險公司可以免責(zé)的事由，或?qū)儆诒ｋU公司所承保的意外傷害身故保險范圍之外。故某保險公司應(yīng)承擔(dān)全部的保險金賠付責(zé)任。

【裁判過程】

上海市浦東新區(qū)人民法院于2010年10月21日作出（2010）浦民六(商)初字第【】號民事判決：

一、某保險公司應(yīng)賠付何某等保險金130000元；

二、駁回何某等其余訴訟請求。

一審：上海市浦東新區(qū)人民法院（2010）浦民六（商）初字第【】號民事判決（2010年10月21日）