“昂貴的細(xì)胞治療、基因治療藥物相繼上市，僅靠基本醫(yī)保制度難以完全支撐。”今日，2024年醫(yī)保談判結(jié)果公布，國(guó)家醫(yī)保局重申“�；尽钡亩ㄎ弧�

專家審評(píng)環(huán)節(jié)通過(guò)率，2022年74.2%，2023年63.8%，2024年不足50%。談判成功率，2022年82.3%，2023年84.6%，2024年76%。歷年醫(yī)保談判平均降幅，2016年59%，2017年44%，2018年57%，2019年61%，2020年51%，2021年62%，2022年60%，2023年61.7%，2024年63%。

我國(guó)新藥研發(fā)水平不斷提高，國(guó)內(nèi)在研新藥數(shù)量躍居全球第二位。創(chuàng)新藥在藥品費(fèi)用中的占比逐年上升，2023年創(chuàng)新藥在樣本醫(yī)院的院均藥品費(fèi)用金額在全部藥品費(fèi)用中的占比已達(dá)15.1%。

創(chuàng)新藥企深受鼓舞，更加堅(jiān)定出海的決心。

當(dāng)前影響醫(yī)藥創(chuàng)新的核心因素仍是支付能力，令人欣慰的是，正出現(xiàn)邊際改善的趨勢(shì)，援軍來(lái)了。

支付改革有望以商保為突破口。

01

商保還可一戰(zhàn)

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出，連續(xù)4個(gè)月環(huán)比下降，6月為2408億元，7月為2093億元，8月為1886億元，9月為1864億元，10月為1587億元。

醫(yī)�；饓毫υ絹�(lái)越大，而商保還有廣闊的增量空間。

據(jù)方正證券統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家醫(yī)療總費(fèi)用中的占比仍然較低，僅為3.3%，遠(yuǎn)未滿足公眾對(duì)醫(yī)療保障的需求。發(fā)達(dá)國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療支出中占比顯著更高，法國(guó)為12%，英國(guó)為16%，澳大利亞為26.8%，韓國(guó)為37%。

2022年我國(guó)健康保險(xiǎn)深度為0.72%，美國(guó)為4.9%，德國(guó)為1.34%。2023年我國(guó)健康保險(xiǎn)密度為640.93元/人，日本、德國(guó)一般在3000-4000元/人，美國(guó)超過(guò)1.6萬(wàn)元/人。

美國(guó)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)最為成熟。據(jù)CRS數(shù)據(jù)，2022年商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋美國(guó)約68.7%的人口，其中54.8%人口為雇主贊助團(tuán)體險(xiǎn)覆蓋，13.9%人口為個(gè)人直接購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋。從美國(guó)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的歷史來(lái)看，關(guān)鍵點(diǎn)在于引入企業(yè)作為保費(fèi)共擔(dān)方，緩解個(gè)人的保費(fèi)支付壓力，保障個(gè)人購(gòu)買保險(xiǎn)的權(quán)利，避免出現(xiàn)個(gè)人因?yàn)榧膊∈范霈F(xiàn)無(wú)法購(gòu)買保險(xiǎn)或續(xù)約的問(wèn)題。

2024年1-9月，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模8225億元，全年有望沖擊萬(wàn)億大關(guān)。我國(guó)醫(yī)療保障體系目前最接近德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，據(jù)方正證券測(cè)算，按照2030年達(dá)到德國(guó)2019年的保險(xiǎn)深度，假設(shè)2024-2030年GDP保持5%的復(fù)合增速，保守估計(jì)2030年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將增長(zhǎng)至21107.81億元，CAGR為12.89%。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)商保仍是渺小的力量，但并非毫無(wú)作為，在創(chuàng)新藥領(lǐng)域已經(jīng)做好起跑前的蓄力。

據(jù)中再壽險(xiǎn)、BCG和鎂信健康測(cè)算，2023年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，約占創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模5.3%，其中對(duì)腫瘤藥的支付約占市場(chǎng)規(guī)模約9%。相比2019年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長(zhǎng)率為25%。在不同創(chuàng)新藥細(xì)分領(lǐng)域，商業(yè)健康險(xiǎn)的支付水平差異明顯，針對(duì)腫瘤創(chuàng)新藥，商保支付占比從2019年6%上升至2023年9%，展現(xiàn)出日益強(qiáng)化的支持力度。

02

歷史會(huì)記住這天

11月7日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請(qǐng)十家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加。歷史會(huì)記住這一天。

國(guó)家準(zhǔn)備大力發(fā)展商保，促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。

這利好高價(jià)藥和高端醫(yī)療器械。

解決信息不對(duì)稱問(wèn)題，醫(yī)保+商保數(shù)據(jù)共享。

數(shù)據(jù)資源是保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)定價(jià)和后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，若醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)可以與保險(xiǎn)公司充分共享，那么保險(xiǎn)公司可以通過(guò)精準(zhǔn)定價(jià)開(kāi)發(fā)更多創(chuàng)新產(chǎn)品，例如面向帶病體人群的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，更好地平衡產(chǎn)品銷售和賠付，從而有助于商保實(shí)現(xiàn)盈利的正向循環(huán)。

上海是先行者。

醫(yī)療數(shù)據(jù)開(kāi)始向市場(chǎng)開(kāi)放交易。10月26日，上海市第一人民醫(yī)院在完成數(shù)據(jù)治理并進(jìn)行匿名化和加密處理后，形成全國(guó)首批合規(guī)且可交易的醫(yī)療數(shù)據(jù)產(chǎn)品，并在上海數(shù)據(jù)交易所的重大疾病數(shù)據(jù)行業(yè)創(chuàng)新中心正式上市，涵蓋眼科、內(nèi)分泌科、放射科等10個(gè)科室的20個(gè)重大疾病數(shù)據(jù)，有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)出合適的商保產(chǎn)品。

解決理賠體驗(yàn)問(wèn)題，醫(yī)保+商保同步結(jié)算。

如果保險(xiǎn)公司可以自上而下接入醫(yī)保系統(tǒng)，提供醫(yī)保、商保一站式理賠結(jié)算，將大幅提升客戶賠付體驗(yàn)，提升險(xiǎn)企理賠效率，助力降本增效，同時(shí)有效減少醫(yī)療費(fèi)用造假的問(wèn)題。

上海率先推動(dòng)醫(yī)保商保直賠服務(wù)，9月底，12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線直賠服務(wù)，覆蓋門(mén)診和住院。截至10月29日，已有966人完成直賠授權(quán)，發(fā)生117筆直賠交易。上海模式的創(chuàng)新之處在于醫(yī)保數(shù)據(jù)開(kāi)放和金融基礎(chǔ)設(shè)施搭建，實(shí)現(xiàn)商�？蛻粼卺t(yī)院就診后5秒內(nèi)完成直賠，試點(diǎn)醫(yī)院能夠在近乎“同一起跑線”上滿足不同商保產(chǎn)品患者的直賠訴求。未來(lái)，上海計(jì)劃將直賠服務(wù)覆蓋至所有二三級(jí)醫(yī)院，并進(jìn)一步考慮對(duì)異地就醫(yī)患者開(kāi)放。

商保產(chǎn)品迎來(lái)重塑。

據(jù)民生證券分析，沿著醫(yī)療資源可及性的角度，行業(yè)有望重點(diǎn)發(fā)展中高端醫(yī)療險(xiǎn)，比如就醫(yī)范圍在公立醫(yī)院基礎(chǔ)上拓展至特需和國(guó)際醫(yī)療部的中端醫(yī)療，以及就醫(yī)范圍拓展至私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高端醫(yī)療；沿著保障期限和人群拓展的角度，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能有望推動(dòng)險(xiǎn)企開(kāi)發(fā)中長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)和次標(biāo)體保險(xiǎn)，中長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)有望緩解“投保難”問(wèn)題，尤其是長(zhǎng)期費(fèi)率可調(diào)型產(chǎn)品和次標(biāo)體將提升中老年、次標(biāo)體客戶的投保選擇和可持續(xù)性；沿著配套藥物、器械和服務(wù)的角度，特藥險(xiǎn)等險(xiǎn)種有望迎來(lái)增量，涵蓋院外先進(jìn)藥、高端醫(yī)療器械等拓展責(zé)任的產(chǎn)品有望幫助消費(fèi)者滿足對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。

03

給創(chuàng)新藥松弛感

談藥色變，狗都繞道？

自2024Q1以來(lái)，基金重倉(cāng)醫(yī)藥占比基本呈一路走低態(tài)勢(shì)。據(jù)方正證券，2024Q3，申萬(wàn)醫(yī)藥生物行業(yè)市值占比為 6.9%，相較于上年末下滑1.6pct、環(huán)比下滑 0.4pct，偏股型基金重倉(cāng)醫(yī)藥占比為 9.8%，相較于上年末下滑4pct、環(huán)比下滑0.3pct。

但創(chuàng)新藥是例外，在國(guó)際化主線邏輯初步走通的情況下，Biotech對(duì)機(jī)構(gòu)的吸引力持續(xù)提升。據(jù)國(guó)投證券，2024Q3所有全部基金對(duì)Biotech創(chuàng)新藥的重倉(cāng)市值達(dá)370.69億元，環(huán)比增長(zhǎng)45.1%，重倉(cāng)持股主要包括33家公司，其中持倉(cāng)市值前十的有信達(dá)生物、百濟(jì)神州（A股）、百利天恒、康方生物、澤璟制藥、百濟(jì)神州（H股）、科倫博泰生物、和黃醫(yī)藥、榮昌生物（A股）、諾誠(chéng)健華。

如果商保能夠如火如荼發(fā)展，將成為國(guó)內(nèi)主線邏輯，有助于創(chuàng)新藥生命周期和銷售峰值的邊際改善。

在2014年到2023年FDA批準(zhǔn)的487種藥物中，Evaluate Pharma預(yù)測(cè)，其中有193種藥物的年銷售額峰值預(yù)計(jì)超過(guò)10億美元，也即是約40%有望成為10億美元分子。

Evaluate Pharma數(shù)據(jù)還顯示，2014年以來(lái)上市的20種最暢銷藥物中，銷售額達(dá)到10億美元及以上平均需要3年時(shí)間。銷售額超過(guò)50億美元的15種藥物，平均需要5.5年時(shí)間，銷售額超過(guò)100億美元的5種藥物，平均需要6.6年時(shí)間。

銷售峰值高且爬坡周期長(zhǎng)，直到專利懸崖到來(lái)，才會(huì)明顯衰退，這真是顏值高又抗老。

國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保后，放量爬坡曲線可維持2-3年。據(jù)西南證券統(tǒng)計(jì)，以2018年醫(yī)保談判品種來(lái)看，價(jià)格平均降幅57%，銷售額全部實(shí)現(xiàn)正增長(zhǎng)，醫(yī)保內(nèi)第1年銷售額平均增幅1024%，第2年平均增幅35%，第3年整體停止增長(zhǎng)。2019年醫(yī)保談判新增品種價(jià)格平均降幅61%，銷售額幾乎全部實(shí)現(xiàn)正增長(zhǎng)，醫(yī)保內(nèi)第1年銷售額平均增幅2692%，也是第3年整體停止增長(zhǎng)。2020年醫(yī)保談判新增品種價(jià)格平均降幅51%，醫(yī)保內(nèi)第1年銷售額平均增幅5697%，第3年平均增幅23%。

在商保帶來(lái)購(gòu)買力增量后，將延長(zhǎng)創(chuàng)新藥的放量爬坡周期。而且未來(lái)如果能夠進(jìn)一步探索醫(yī)保+商保組合支付方式，將緩解基本醫(yī)保支付壓力，通過(guò)增加商保支付方來(lái)增加支付額度，突破年治療費(fèi)用30萬(wàn)元的天花板，不僅有望打破天價(jià)新興療法（CAR-T、基因編輯）的可及性困局，還能對(duì)高價(jià)值創(chuàng)新藥的銷售峰值進(jìn)行普遍抬升。

醫(yī)保+商保多元化支付格局，可締造多方共贏結(jié)果，統(tǒng)籌公平和效率，兼顧公益和創(chuàng)新。創(chuàng)新藥企在多元化的支付標(biāo)準(zhǔn)下，有一定靈活議價(jià)的空間。醫(yī)保也可緩解作為單一支付方的巨大責(zé)任和壓力。保險(xiǎn)公司獲得一定支付方優(yōu)勢(shì)，合理管控醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)降費(fèi)減損。

凡事沒(méi)必要那么卷，給時(shí)光以生命，給創(chuàng)新藥以松弛感。