作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王先生22歲時因有脫發(fā)問題，其母親添加了美容門診部工作人員微信，之后向工作人員陸續(xù)咨詢了有關(guān)植發(fā)的事項，并將其頭部照片發(fā)送給門診部工作人員。2年后，王先生與美容門診部簽訂《毛發(fā)移植療效保障協(xié)議書》，約定：…保證手術(shù)后，最終毛囊成活率不低于95%；瘢痕移植區(qū)成活率約70～80%。進行毛發(fā)移植術(shù)后12個月，在遵循醫(yī)囑的情況下，毛囊成活率低于上述指標(biāo)，承諾免費修復(fù)加密。若所種植毛囊未能成活，確認治療無效者，承諾全額退還手術(shù)費用……同時簽訂《毛發(fā)移植手術(shù)知情同意書》《手術(shù)設(shè)計方案確認書》，載明臨床診斷為雄脫V級，進行自體毛囊移植手術(shù)，技術(shù)名稱MIHT技術(shù)，計劃毛囊單位移植數(shù)量4795FU。當(dāng)日醫(yī)生為王先生進行了自體毛囊移植手術(shù)。術(shù)后其母親就王先生存在掉發(fā)、毛囊炎、頭皮發(fā)麻、發(fā)紅、發(fā)癢、護理等問題時常與醫(yī)院工作人員微信溝通。

術(shù)后2年，雙方在當(dāng)?shù)蒯t(yī)調(diào)委的主持下，選定某司法鑒定所對醫(yī)方診療過程與患者的毛囊炎、頭皮炎是否存在因果關(guān)系、過錯以及原因力大小；毛囊存活率；后續(xù)診療項目進行司法鑒定，該所以超出技術(shù)能力為由不予受理。另外，衛(wèi)健委就患者質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員身份問題進行答復(fù)，其中植發(fā)時助手呂某為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，其獨立為患者開展麻醉藥物配比和腫脹液配比的行為屬實，該行為違反了《護士條例》的規(guī)定。但因該行為已超2年，無法對其行政處罰。

患者認為美容門診部對其進行的植發(fā)手術(shù)失敗，造成其毛囊存活率沒有達到95%，且導(dǎo)致頭皮毛囊炎、發(fā)紅、發(fā)麻等損害后果，起訴要求其退還植發(fā)款，并賠償藥品費、誤工費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計10萬余元。

法院審理

一審法院查明，美容門診部診療科目包括美容外科、美容牙科、美容皮膚科、醫(yī)學(xué)檢驗科。《術(shù)前訪視記錄》載明，患者未曾做過植發(fā)，脫發(fā)既往用藥非那雄胺、米諾地爾。《手術(shù)記錄單》載明，手術(shù)部位為發(fā)際線至頭頂。提取毛囊數(shù)量單株2502，雙株2555。術(shù)中無不良反應(yīng)。術(shù)后診斷為男性雄激素性脫發(fā)（V級）。離院情況良好，術(shù)后指導(dǎo)及隨訪已完成?；颊吣赣H因?qū)δ抽T診部的診療行為不認可，多次向衛(wèi)健委反映，要求門診部進行退款及賠償，植發(fā)手術(shù)參與人員呂某當(dāng)時未取得護士執(zhí)業(yè)證書等。

一審法院認為，患者以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛起訴，其提出經(jīng)過植發(fā)手術(shù)后毛囊較治療前明顯減少，導(dǎo)致其病情加重，但其所稱毛囊減少是因經(jīng)過治療未達到一定效果，還是因診療過錯導(dǎo)致，現(xiàn)并無相應(yīng)證據(jù)予以證明?；颊唠m然能夠證明醫(yī)方參與人員呂某的行為違反了《護士條例》，其診療行為存在違法性，但并不足以證明因醫(yī)方的違法診療行為造成其主張的損害后果，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，判決駁回患者的全部訴訟請求。

患者不服，提出上訴?；颊哒J為一審中提交的照片中可明確看出患者的毛囊較治療前明顯減少，且還存在毛囊炎、頭皮發(fā)紅、發(fā)癢等情況。在醫(yī)患雙方均不申請醫(yī)療損害鑒定的情況下，一審法院應(yīng)主動向當(dāng)事人釋明提出鑒定申請。因此，一審認定患者未提供證據(jù)證明美容門診部存在過錯不當(dāng)。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案在法律關(guān)系上存在醫(yī)療服務(wù)合同糾紛和醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的競合，即違約方的同一行為違反了兩種法律義務(wù)，此時違約方既負有違約責(zé)任，也負有侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國民法典》的規(guī)定，因當(dāng)事人一方的違約行為，損害對方人身權(quán)益、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇請求其承擔(dān)違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任。本案中雙方當(dāng)事人簽訂了《毛發(fā)移植療效保障協(xié)議書》，并約定了毛囊成活率以及免費修復(fù)加密、退還手術(shù)費用等內(nèi)容。發(fā)生爭議后，患者選擇以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛起訴。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。本案中患者主張其在美容門診部進行自體毛囊移植手術(shù)，但植發(fā)手術(shù)失敗，對其造成毛囊存活率沒有達到95%，且植發(fā)手術(shù)導(dǎo)致原告頭皮毛囊炎、發(fā)紅、發(fā)麻等損害后果，其依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任。

對于醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯的問題，普通人乃至法官均難以通過一般生活常識進行判斷，審判實踐中患者往往需要向人民法院申請醫(yī)療損害鑒定，通過鑒定意見來證明醫(yī)方的診療行為存在過錯，其損害后果是因為醫(yī)方的診療過錯行為所造成。本案中患者在一審訴訟中并未提出醫(yī)療損害鑒定申請，訴前調(diào)解階段醫(yī)調(diào)委委托的鑒定機構(gòu)也以鑒定事項超出其技術(shù)能力范圍為由不予受理，因此法院認定其應(yīng)自行承擔(dān)舉證不能的不利后果。

另外，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得允許未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員在本機構(gòu)從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護理活動。本案醫(yī)方的護士呂某為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，其獨立為患者開展麻醉藥物配比和腫脹液配比的行為違反了《護士條例》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其本人均應(yīng)受到相應(yīng)的行政處罰，但衛(wèi)生行政部門對該違法行為在兩年內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)，已超過法定的行政處罰期限，故此當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委不再對涉案醫(yī)療機構(gòu)及其人員進行行政處罰。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）