顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療

對(duì)每例患者進(jìn)行個(gè)性化治療，是改善預(yù)后的最重要因素。自從2002年國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)(ISAT)發(fā)表以來(lái)，血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)和手術(shù)夾閉的結(jié)果之間已經(jīng)有了大量的比較。共有2143例(血管內(nèi)1073例，外科夾閉1070例)患者被隨機(jī)分組。動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉與血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)術(shù)后1年時(shí)患者癱瘓或死亡的概率為30.6%與23.7%(P<0.002)。這導(dǎo)致1年內(nèi)癱瘓或死亡的相對(duì)/絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為22.6%與6.9%。血管內(nèi)治療組1年內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)為2/1276(患者·年)，而手術(shù)組為0/1081(患者·年)。

在10年內(nèi)，血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)比神經(jīng)外科夾閉更有可能再出血；然而，血管內(nèi)治療組的風(fēng)險(xiǎn)很小，其無(wú)殘疾生存率明顯高于神經(jīng)外科治療組。其他大型試驗(yàn)表明，血管內(nèi)治療后再通率較高(20%)(Ferns等，2009年)。與手術(shù)夾閉相比，彈簧圈栓塞后再破裂的總風(fēng)險(xiǎn)更大(3.4% vs 1.3%；P<0.092)。

整體而言，患者相關(guān)因素(如年齡和總體健康狀況)、動(dòng)脈瘤相關(guān)因素(癥狀、大小、位置、形態(tài)和腦出血的存在)以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)都可預(yù)測(cè)并發(fā)癥和預(yù)后。

許多動(dòng)脈瘤根本不適合外科治療，包括：老年患者、神經(jīng)系統(tǒng)狀況差的患者和出現(xiàn)腦血管痙攣的患者；難以手術(shù)進(jìn)入的動(dòng)脈瘤；需要多次開(kāi)顱治療的多發(fā)性動(dòng)脈瘤。基于這門學(xué)科的最新進(jìn)展，許多動(dòng)脈瘤通過(guò)血管內(nèi)治療得到了更好的救治。

然而，許多動(dòng)脈瘤仍然需要手術(shù)治療，包括梭形、水泡狀、非常小、非常大、血栓性和寬頸動(dòng)脈瘤，以及臨床上顯著的腦內(nèi)出血。然而，這些病例的血管內(nèi)治療選擇也有所擴(kuò)大。

顯微外科并發(fā)癥

1.直接傷害

避免對(duì)大腦的直接傷害需要使用外科輔助工具、適當(dāng)暴露以及大腦放松。盡量減少使用牽開(kāi)器從而保護(hù)靜脈至關(guān)重要。外科醫(yī)生必須注意臨時(shí)閉塞時(shí)的大腦保護(hù)。恰當(dāng)?shù)厥褂门月肥中g(shù)是外科醫(yī)生的一項(xiàng)重要技能。術(shù)中數(shù)字減影血管造影術(shù)或吲哚菁綠視頻血管造影術(shù)被證明是檢查動(dòng)脈瘤是否充分閉塞和血管遠(yuǎn)端是否通暢的輔助手段。

2.不完全閉塞

耐久性是外科夾結(jié)扎動(dòng)脈瘤相對(duì)于目前血管內(nèi)選擇的主要優(yōu)勢(shì)。隨著現(xiàn)代動(dòng)脈瘤夾的使用，適當(dāng)夾閉后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常低。吲哚菁綠視頻血管造影提供了動(dòng)脈瘤夾閉前后美麗的熒光圖像。

3.載瘤血管受損

復(fù)雜的夾閉策略可用于完全閉塞動(dòng)脈瘤，并確保了穿通血管和載瘤動(dòng)脈的通暢。有些動(dòng)脈瘤根本不適合血管內(nèi)治療或外科夾閉，需要破壞載瘤動(dòng)脈，并用大隱靜脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行旁路修補(bǔ)，以補(bǔ)充因破壞而消除的循環(huán)。

4.術(shù)中破裂

動(dòng)脈瘤手術(shù)最引人注目、最具潛在破壞性的并發(fā)癥是術(shù)中破裂(IOR)。Sluzewski等注意到，IOR的臨床結(jié)果反映了一種全或無(wú)的現(xiàn)象：患者要么表現(xiàn)良好，要么死亡，這可能與止血(或不)和顱內(nèi)壓控制(或不)的速度有關(guān)。

與大多數(shù)手術(shù)并發(fā)癥一樣，避免這種并發(fā)癥總比控制它好，但血管神經(jīng)外科醫(yī)生必須在每次手術(shù)中為IOR做好準(zhǔn)備。充分暴露、精確解剖、近端控制和使用臨時(shí)夾是避免IOR的主要方法。術(shù)中的頸部撕裂比穹隆破裂更難處理。

Barrow和Spetzler(2011年)描述了一種棉片夾持技術(shù)，在這種技術(shù)中，撕裂處覆蓋一塊棉片，并用抽吸裝置固定到位。然后，動(dòng)脈瘤夾可以更遠(yuǎn)端地夾在棉片上，用作襯墊，以保持其通暢性。

血管內(nèi)治療的并發(fā)癥

1，術(shù)中破裂

術(shù)中破裂在血管造影圖像上并不總是明顯的。患者生命體征和神經(jīng)狀態(tài)的變化可以作為有用的指征。頸內(nèi)動(dòng)脈造影劑流出減少或停滯可能反映動(dòng)脈瘤破裂期間的壓力變化。

小心處理導(dǎo)線和導(dǎo)管可防止?jié)撛谄屏�。放置彈簧圈時(shí)動(dòng)脈瘤破裂可視為彈簧圈向蛛網(wǎng)膜下腔移動(dòng)。在栓塞過(guò)程的早期形成一個(gè)良好的“籠子”，以確保動(dòng)脈瘤的安全是很重要的。前交通動(dòng)脈中的動(dòng)脈瘤和穹頂較小的動(dòng)脈瘤可能是IOR的危險(xiǎn)因素。

2.彈簧圈栓塞/支架/血流分流器的并發(fā)癥

與破裂動(dòng)脈瘤(約10%)相比，未破裂動(dòng)脈瘤(約15%)的手術(shù)相關(guān)發(fā)病率和死亡率更高。與導(dǎo)入導(dǎo)管、微導(dǎo)管或動(dòng)脈瘤本身相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥通常在臨床上無(wú)癥狀。然而，有腦卒中的表現(xiàn)并非不可能。

載瘤血管或分支血管受損可能是由于無(wú)意中以解剖上危險(xiǎn)的方式進(jìn)行線圈填充或線圈不穩(wěn)定導(dǎo)致線圈突然脫出進(jìn)入載瘤動(dòng)脈；在試圖拆除損壞或卡住的線圈的過(guò)程中，也可能發(fā)生損害。球囊輔助動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞(使用球囊充氣暫時(shí)重塑動(dòng)脈瘤頸部)有助于寬頸動(dòng)脈瘤；然而，它可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。常用支架(Neuroform或Enterprise)可能與血栓栓塞事件有關(guān)，使用前應(yīng)確認(rèn)抗血小板治療的體系。在血管迂曲的患者中部署支架(尤其是管道栓塞裝置)在技術(shù)上是困難的，在這種情況下應(yīng)適當(dāng)考慮三軸導(dǎo)管系統(tǒng)。

分流裝置的引入徹底改變了動(dòng)脈瘤的治療。然而，并發(fā)癥并不少見(jiàn)。

Zhou等于2017年發(fā)表了關(guān)于截至2016年1月所有討論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療用分流裝置并發(fā)癥的論文的薈萃分析。

未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(14.6% vs 30.6%；P<0.05)。手術(shù)技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%。支架開(kāi)口不良是主要原因，其次是金屬絲穿孔。

后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率幾乎是前循環(huán)動(dòng)脈瘤的兩倍。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%。具體原因?yàn)槿毖?gt;顱內(nèi)出血>再出血。永久發(fā)病率和死亡率分別為3.7%(95%CI 2.5%~4.9%)和2.8%(95%CI 1.2%~4.4%)。

支架內(nèi)血栓形成、支架移位和延遲出血是其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。嚴(yán)格的抗血小板方案、血管內(nèi)外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的增加以及技術(shù)的進(jìn)步改善了預(yù)后。

兩種治療方式中常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥

1，血管痙攣

腦血管痙攣仍然是動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者發(fā)病和死亡的重要原因。自1989年以來(lái)，尼莫地平已被證明是一種預(yù)防劑。動(dòng)脈內(nèi)米力農(nóng)最近作為一種搶救劑引起了人們的興趣。

血管內(nèi)球囊血管成形術(shù)通常在藥物治療失敗時(shí)使用。辛伐他汀治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(yàn)(STASH，2014年)未發(fā)現(xiàn)辛伐他汀對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的長(zhǎng)期或短期預(yù)后有任何益處。

2，腦積水

約1/4的患者可能發(fā)生腦積水，其發(fā)病可能是急性的，在蛛網(wǎng)膜下腔出血后48h內(nèi)，也可能是罕見(jiàn)的慢性。

3，電解質(zhì)與代謝失衡

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后低鈉血癥很常見(jiàn)。高鈉血癥、低鉀血癥和低鎂血癥很少見(jiàn)，但與不良預(yù)后相關(guān)。

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來(lái)源：神外世界