新書(shū)封面

本節(jié)課，我們給大家梳理一下心火虛實(shí)病證的臨床表現(xiàn)。梳理的依據(jù)，就是《輔行訣》中“辨心臟病證文并方”的記載。

這一節(jié)呢？有一些特殊。前面我們講了“辨肝臟病證文并方”，里面包括4首方劑，即小補(bǔ)肝湯、小瀉肝湯、大補(bǔ)肝湯和大瀉肝湯。其余“辨脾臟病證文并方”、“辨肺臟病證文并方”、“辨腎臟病證文并方”中，都是包含4首方劑。

唯獨(dú)“辨心臟病證文并方”這一節(jié)，有8首方劑。包括小補(bǔ)心湯、小瀉心湯、大補(bǔ)心湯、大瀉心湯、小補(bǔ)心包湯、小瀉心包湯、大補(bǔ)心包湯和大瀉心包湯。

在很多抄本中，后面4首心包治療方，也是以大小補(bǔ)瀉心湯來(lái)命名的。但是，這樣就容易混淆，我們建議，還是按照陶弘景的說(shuō)法，將這8首方劑，按照分別是心病和心包病的治療方來(lái)命名。而由于“諸邪在心者，皆心胞代受”， 所以這8首方劑的適應(yīng)癥，都應(yīng)該作為心火病證的臨床表現(xiàn)來(lái)對(duì)待。

好，接下來(lái)，我們就來(lái)匯總一下，心火病證的虛實(shí)證表現(xiàn)。

湯液經(jīng)法圖

首先，我們來(lái)看看這一節(jié)最開(kāi)始的病證描述。原文如下：

“心虛則悲不已，實(shí)則笑不休。心病者，心胸內(nèi)痛，脅下支滿，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。虛則胸腹脅下與腰相引而痛。取其經(jīng)手少陰、太陽(yáng)及舌下血者，其變刺郄中血者。邪在心，則病心中痛，善悲，是眩仆，視有余不足而調(diào)之”。

同樣，我們按照之前的方法，列表歸納。

表 心火病證的臨床表現(xiàn)-1

由此可見(jiàn)，在這段病證描述中，最多見(jiàn)的臨床癥狀表現(xiàn)，就是心中痛，或者叫做心胸內(nèi)痛，也就是一種在心胸區(qū)域發(fā)作的疼痛。當(dāng)然，這種疼痛還會(huì)同時(shí)在膺背肩胛區(qū)域和兩臂發(fā)作。什么是膺？膺就是胸部。什么是胛？胛就是后背上部與兩臂相連的部分。

所以，心胸內(nèi)痛、膺背肩胛間痛和兩臂內(nèi)痛，描述的實(shí)際上就是一種以心胸痛為主，并且向肩背和兩臂發(fā)散的疼痛。熟悉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心絞痛的朋友們就能看出來(lái)，這就是典型的心絞痛，以心前區(qū)為主，同時(shí)向肩背部和上肢放射的心絞痛。

所以，在這一刻，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心絞痛，就是按照中醫(yī)心火病證來(lái)辨治的。

在這一段描述中，還有一些值得討論的內(nèi)容。例如，悲不已和善悲，應(yīng)該是同一個(gè)情緒癥狀的不同記載，雖然“善悲”的記載中沒(méi)有指明虛實(shí)，但是從前面“心虛則悲不已”來(lái)推測(cè)，應(yīng)該也屬于心虛證。再如，脅下支滿和眩仆的癥狀表現(xiàn)，似乎歸屬于肝木疾病更好。

前面說(shuō)了，“辨心臟病證文并方”中，除了心病還講了心包病。在心包病的論述中，同樣有一段病證記載，即：“心胞氣實(shí)者，受外邪之動(dòng)也，則胸脅支滿，心中澹澹大動(dòng)，面赤，目黃，善笑不休；虛則血?dú)馍?，善悲，久不已，發(fā)癲仆”。

我們把這一段記載，同樣標(biāo)記在心火虛實(shí)病證之下，則其臨床表現(xiàn)就變?yōu)椋?/p>

表 心火病證的臨床表現(xiàn)-2

好，接下來(lái)，我們列出這一節(jié)里面4首大小補(bǔ)瀉心湯和4首大小補(bǔ)瀉心包湯的適應(yīng)癥表現(xiàn)，作為心火虛實(shí)病證臨床表現(xiàn)的第二個(gè)資料。

在治療心火本臟病的大小補(bǔ)瀉湯中，小補(bǔ)心湯的適應(yīng)癥為“胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者”，小瀉心湯的適應(yīng)癥為“心中卒急痛，脅下支滿，氣逆攻膺背肩胛間，不可飲食，食之反篤者”，大補(bǔ)心湯的適應(yīng)癥為“胸痹，心中痞滿，氣結(jié)在胸，時(shí)從脅下逆搶心，心痛無(wú)奈”，大瀉心湯的適應(yīng)癥為“暴得心腹痛，痛如刀刺，欲吐不吐，欲下不下，心中懊憹，脅背胸支滿，迫急不可奈者”。

在治療心包病的大小補(bǔ)瀉湯中，小補(bǔ)心包湯的適應(yīng)癥為“血?dú)馓撋伲闹袆?dòng)悸，時(shí)悲泣，煩躁，汗出，氣噫，脈結(jié)者”，小瀉心包湯的適應(yīng)癥為“吐血衄血，心中跳動(dòng)不安者”，大補(bǔ)心包湯的適應(yīng)癥為“心中虛煩，懊怔不安，怔忡如車馬驚，飲食無(wú)味，干嘔，氣噫，時(shí)或多唾，其人脈結(jié)而微者”，大瀉心包湯的適應(yīng)癥為“心中怔忡不安，胸膺痞滿，口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝，或吐血衄血，下血者”。

好，我們來(lái)詳細(xì)分析一下這些病證。

剛才我們說(shuō)了，心火病證的最經(jīng)典臨床表現(xiàn)，就是心痛，類似于心絞痛的以心前區(qū)疼痛為主、并且會(huì)向肩胛兩臂放射的心痛。現(xiàn)在我們看到，在心火本臟病中，小補(bǔ)心湯證里面包含有心痛，原文是“心痛徹背，背痛徹心”；小瀉心湯證里面也包含有心痛，原文是“心中卒急痛，脅下支滿，氣逆攻膺背肩胛間”。也就是說(shuō)，心火虛證和心火實(shí)證，都有心痛的表現(xiàn)。

心痛（AI 生成）

那么，問(wèn)題來(lái)了，如果遇到以心痛為主要表現(xiàn)的患者，究竟是定義為虛證還是實(shí)證呢？要知道，虛證和實(shí)證的治療可是完全不一樣的。

要回答這個(gè)問(wèn)題，就必須對(duì)虛證和實(shí)證的心痛進(jìn)行區(qū)分。

從文字描述上看，小補(bǔ)心湯證和大補(bǔ)心湯證在心痛的癥狀之前，都記錄了一個(gè)中醫(yī)病名，叫做胸痹，而小瀉心湯和大瀉心湯卻恰恰都沒(méi)有這個(gè)病名。所以，胸痹應(yīng)該是心虛病證的代表性表現(xiàn)。根據(jù)《金匱要略》的說(shuō)法，陽(yáng)微陰弦即為胸痹，而胸痹有輕有重，時(shí)緩時(shí)急，輕者短氣喘息，胸滿痞氣，重者心痛徹背，背痛徹心。而從治療上看，也是以溫經(jīng)通陽(yáng)散結(jié)為主。

這些信息說(shuō)明什么？ 說(shuō)明心虛證的胸痹，并不一定是以心痛為主的急性病證，而是一個(gè)以陽(yáng)微陽(yáng)虛為主的、有輕有重的、時(shí)緩時(shí)急的，可以表現(xiàn)為短氣痞滿、也可以表現(xiàn)為胸痛背痛的慢性病證。

而小瀉心湯描述的心痛是“心中卒急痛”，大瀉心湯描述的心痛是“暴得心腹痛”。什么是“卒”？卒就是猝，就是倉(cāng)促和急速。什么是“暴”？暴就是突然而猛烈。所以，小瀉心湯和大瀉心湯描述的心痛，都是突發(fā)的心痛，類似于中醫(yī)上的真心痛。就像《靈樞·厥病篇》所說(shuō)：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚。旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。

這些信息說(shuō)明什么？ 說(shuō)明心實(shí)證的心痛，應(yīng)該是一個(gè)以急性心痛為表現(xiàn)的急性病證，起病急，癥狀重，預(yù)后不好。

換句話說(shuō)，都是心痛，但是心虛證的心痛以時(shí)緩時(shí)急的慢性病證為主，而心實(shí)證的心痛以卒然暴得的急性病證為主。這一點(diǎn)，與之前從大小補(bǔ)瀉湯的煎服法推測(cè)得到的瀉湯主急病、補(bǔ)湯主慢病的結(jié)果，也是一致的。

明白了這一點(diǎn)，我們就可以將心火本臟病的大小補(bǔ)瀉湯證，填在心火虛實(shí)病證臨床表現(xiàn)的表格中，并對(duì)表格做進(jìn)一步的優(yōu)化調(diào)整。

表 心火病證的臨床表現(xiàn)-3

分析完了治療心火本臟病的大小補(bǔ)瀉心湯，我們?cè)賮?lái)說(shuō)說(shuō)治療心包病的大小補(bǔ)瀉心包湯。

從癥狀角度看，心包病的大小補(bǔ)瀉心包湯證顯然更加輕些，主要癥狀表現(xiàn)已經(jīng)不在是心痛，而是心悸心慌。與剛才的情況類似，小補(bǔ)心包湯證有“心中動(dòng)悸”，小瀉心包湯證有“心中跳動(dòng)不安”，大補(bǔ)心包湯證有“心中虛煩，懊怔不安，怔忡如車馬驚”，大瀉心包湯證有“心中怔忡不安”，四者非常相似。

怎么理解呢？我們建議還是按照急性病證和慢性病證來(lái)理解。慢性病程、時(shí)發(fā)時(shí)緩的心悸心慌或怔忡驚悸，當(dāng)屬心虛證；而急性起病、癥狀嚴(yán)重的心悸心慌或怔忡驚悸，當(dāng)屬心實(shí)證。

大補(bǔ)心包湯證有“噫氣”的癥狀表現(xiàn)，大瀉心包湯證則有“胸膺痞滿”的癥狀表現(xiàn)，也是說(shuō)明在氣機(jī)運(yùn)動(dòng)不暢的氣滯表現(xiàn)上，心虛證尚有氣機(jī)壅塞得通的時(shí)候，而心實(shí)證則以實(shí)打?qū)嵉貧鈾C(jī)壅塞滿悶為主。

好，我們?cè)侔汛笮⊙a(bǔ)瀉心包湯證的癥狀加在心火病證的臨床表現(xiàn)里，并再次給予優(yōu)化調(diào)整，就可以得到如下的表。

表 心火病證的臨床表現(xiàn)-4

這張表，就是《輔行訣》提示我們的心火病證的臨床表現(xiàn)匯總，是心火虛證與心火實(shí)證分開(kāi)的臨床表現(xiàn)匯總。有了這張表，就可以掌握心火虛實(shí)病證的癥狀表現(xiàn)，也可以在臨床上用于診斷。

理論上看，心主火熱，心火疾病的虛證，應(yīng)該是火不足，所以是陽(yáng)虛陽(yáng)微為主，是需要溫經(jīng)通陽(yáng)的胸痹為主。而心火疾病的實(shí)證，應(yīng)該是火太過(guò)，所以是血瘀暴痛為主，是需要涼血止血的血熱妄行為主。這就是心火疾病的虛實(shí)與寒熱的關(guān)系，這樣理解，也是說(shuō)得通的。

所以，大道至簡(jiǎn)，陰陽(yáng)五行是大法和總綱，而寒熱虛實(shí)自在其中。