2024年1月，美國(guó)德克薩斯州奧斯汀的一家連鎖藥店內(nèi)，出差的分子生物學(xué)博士陳曉薇拿著一張寫(xiě)著“29美元”的優(yōu)惠券，去一家藥店買(mǎi)藥。

經(jīng)過(guò)幾輪跟藥劑師溝通——幾分鐘的時(shí)間，一瓶藥的價(jià)格最高報(bào)了401美元，最低19美元，相差20多倍，最終以23美元的價(jià)格成交。

這場(chǎng)前后耗時(shí)10分鐘的“大砍價(jià)”，讓陳曉薇很驚訝。一天后，她把這段“買(mǎi)藥奇遇”做成了短視頻，發(fā)在了個(gè)人視頻號(hào)上。經(jīng)歷一系列波折后，視頻里陳曉薇第一句就是：“您就說(shuō)吃個(gè)藥有多麻煩吧?！?/p>

一條大洋彼岸的買(mǎi)藥視頻引發(fā)了近50萬(wàn)次觀看、1萬(wàn)多次的轉(zhuǎn)發(fā)，“為什么在美國(guó)買(mǎi)藥，價(jià)格有這么大的波動(dòng)？”“在美國(guó)是怎么求醫(yī)問(wèn)藥的？”讓許多網(wǎng)友充滿了好奇。

作為一位健康科技領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)者，因?yàn)楣ぷ髋c家庭，陳曉薇頻繁往返于中美兩地，她還有一名創(chuàng)業(yè)伙伴，在美國(guó)工作生活多年、斯坦福大學(xué)博士、麻省理工博士后的王正。因?yàn)楣餐目鐕?guó)教育與工作背景，兩人都曾多次與中美兩國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)“交手”，也慢慢培養(yǎng)出一種“觀察中美兩國(guó)醫(yī)療體系異同”的親歷視角。

在商保主導(dǎo)醫(yī)藥分離的美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)，買(mǎi)藥、就醫(yī)都有極高的自由度，讓患者用上新藥、新療法的“納新”速度也快。但光鮮亮麗的背后是美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的隱秘角落：藥價(jià)如過(guò)山車般波動(dòng)，商保公司與藥房利益暗戰(zhàn)多年。

這兩年，商業(yè)健康險(xiǎn)在我國(guó)受到民眾越來(lái)越多的關(guān)注，國(guó)內(nèi)醫(yī)療圈多次展開(kāi)過(guò)“如何做中國(guó)聯(lián)合健康、凱撒醫(yī)療”的探討。陳曉薇在美國(guó)買(mǎi)藥的種種“奇觀”也戳中了一眾國(guó)內(nèi)網(wǎng)友，原來(lái)“家家都有本難念的經(jīng)”。

分別在中國(guó)與美國(guó)兩套截然不同的醫(yī)療系統(tǒng)里當(dāng)過(guò)病人和病人家屬，陳曉薇不禁感慨：普通人要想做好一個(gè)病人，不僅很難，還需要很多很多的生存智慧。

一瓶消炎止痛藥的價(jià)格

去年12月底，去美國(guó)奧斯汀出差之前，陳曉薇在國(guó)內(nèi)感染了甲流，當(dāng)時(shí)感覺(jué)渾身肌肉很疼。

王正在美生活25年，近年來(lái)從事醫(yī)療應(yīng)用開(kāi)發(fā)，非常熟悉美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)，得知后馬上向陳曉薇再度提起曾推薦過(guò)的一款消炎止痛藥，并從網(wǎng)上下載了一張優(yōu)惠券，讓陳曉薇拿著去藥店買(mǎi)藥，以備今后所需。

陳曉薇在美國(guó)沒(méi)有商保，到了指定藥房，報(bào)上自己的處方信息后，藥房的藥劑師卻很同情地告知她：“這款藥挺貴的，要401美元。”陳曉薇胸有成竹地拿出打印好的優(yōu)惠券，券面顯示，那瓶藥29美元就能到手。藥劑師在系統(tǒng)一頓查詢后卻說(shuō)：“那張優(yōu)惠券適用于另一家藥房，在這家藥店用的話，價(jià)格是47美元?！?/p>

陳曉薇解釋說(shuō)，上次在另一家藥房花了19美元的優(yōu)惠價(jià)，就買(mǎi)到了這款藥，這次能不能也便宜點(diǎn)？藥劑師為難地?fù)u了搖頭。無(wú)奈之下，她準(zhǔn)備刷信用卡，藥劑師卻突然說(shuō)：“等一下?！睂?duì)方“啊哈”了一聲后，在電腦上一通操作，幫陳曉薇找到了一張23美元的優(yōu)惠券。

短短幾分鐘內(nèi)，一瓶消炎止痛藥的藥價(jià)像坐了一場(chǎng)過(guò)山車。王正曾跟陳曉薇說(shuō)：“在美國(guó)，藥價(jià)比第三世界農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的菜價(jià)都亂?！彼@次也終于有了切身感受。

藥店故意不給明確的價(jià)格，是因?yàn)閹缀趺糠N藥品的價(jià)格，都是藥店和保險(xiǎn)公司有單獨(dú)協(xié)議而制定的。其中包含著返點(diǎn)、患者信息等各種交換。

如果沒(méi)有商保，一個(gè)人在美國(guó)藥店買(mǎi)藥花多少錢(qián)，基本取決于能找到多少折扣的打折券（coupon）。打折券不用購(gòu)買(mǎi)，美國(guó)有幾個(gè)折扣網(wǎng)站如GoodRx、SingleCare等都可以下載。陳曉薇說(shuō)，自己遇到了一個(gè)很好的藥劑師，耐心地幫她找合適的優(yōu)惠券，大多數(shù)情況下如果沒(méi)有優(yōu)惠券，就只能做“冤大頭”按原價(jià)購(gòu)買(mǎi)。

所謂的折扣，也是給藥房“引流”的一種方式，只要折扣網(wǎng)站每年能給藥房引來(lái)一定量的客戶，藥房就會(huì)為網(wǎng)站買(mǎi)單。

在這些所謂的免費(fèi)折扣網(wǎng)站，患者拿到折扣的同時(shí)也交出了自己的隱私權(quán)。下載優(yōu)惠券時(shí)，患者會(huì)被要求填寫(xiě)個(gè)人信息（姓名、年齡、疾病信息等），這些涉及隱私的信息，通常會(huì)通過(guò)合法的方式賣給商保公司。

雖然大多數(shù)美國(guó)人都有商保，也很難以最低價(jià)買(mǎi)藥。正如陳曉薇的經(jīng)歷，同一張優(yōu)惠券，在一家藥房使用的價(jià)格是19美元，在另一家藥房就要支付47美元。

按系統(tǒng)流程，醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)需要指定藥房，患者要去指定的藥房拿藥。不過(guò)醫(yī)生不知道的是，患者的保險(xiǎn)在哪家連鎖藥房開(kāi)藥最便宜。如果患者在相應(yīng)藥房沒(méi)有獲得心目中的最低價(jià)，想拿著處方去另一家藥房開(kāi)藥，需要再找到醫(yī)生重新開(kāi)處方，這個(gè)流程異常麻煩，許多人往往也就放棄了。

王正說(shuō)，市場(chǎng)運(yùn)作出了一套極其復(fù)雜的系統(tǒng)，讓每個(gè)病人永遠(yuǎn)都不會(huì)知道一瓶藥的真正價(jià)格是多少。

陳曉薇兩次分別以19美元、23美元買(mǎi)到那瓶消炎止痛藥，是它的底價(jià)嗎？

當(dāng)然不是。在美國(guó)的一個(gè)旨在通過(guò)透明定價(jià)降低藥品價(jià)格的平價(jià)藥網(wǎng)站Mark Cuban Cost Plus Drugs上查詢，這瓶消炎止痛藥的采購(gòu)成本是8美元。

商保公司擁有“至高無(wú)上的話語(yǔ)權(quán)”

這不是陳曉薇第一次與美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)打交道。去年，一次在美國(guó)帶母親就醫(yī)的經(jīng)歷，也讓陳曉薇感到在商保體系下病人的另一種無(wú)奈。

母親退休前在美一所醫(yī)學(xué)院做研究工作，學(xué)校給母親一直買(mǎi)了最好的醫(yī)療保險(xiǎn)，享有非常好的待遇，每年能夠多次約見(jiàn)家庭醫(yī)生?？梢哉f(shuō)，已經(jīng)比大多數(shù)人有更優(yōu)渥的醫(yī)療保障，但去年，陳曉薇想帶母親做個(gè)檢查，卻感受到了來(lái)自商保公司暗中的“重重阻撓”。

“我媽媽開(kāi)始出現(xiàn)記憶力減退的跡象了，我想著帶她去做一個(gè)頸動(dòng)脈B超和顱部核磁，看看大腦、尤其看看海馬體有沒(méi)有萎縮。”陳曉薇說(shuō)，作為一個(gè)學(xué)生物出身的人，她想確認(rèn)母親記憶力是否開(kāi)始減退，如有，也想知道她記憶力減退的原因是什么。

但因?yàn)槟赣H的各項(xiàng)健康指標(biāo)都很好，在沒(méi)有顱外傷和突發(fā)性腦梗的前提下，保司會(huì)認(rèn)定沒(méi)有必要做檢查。

一個(gè)周五，陳曉薇帶母親去看醫(yī)生，她告訴醫(yī)生：還有三四天她就得回中國(guó)，能不能在下周一帶母親做個(gè)顱部核磁檢查？醫(yī)生回復(fù)說(shuō)，“做顱部核磁需要保險(xiǎn)公司批復(fù)同意，但保司周末不上班。習(xí)慣了國(guó)內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)的高效，陳曉薇感到詫異，“我就納悶了，周末不上班，周六周日還不能生病了？”最后醫(yī)生說(shuō)，盡量周一有結(jié)果，但不能保證。

直到周二上飛機(jī)，陳曉薇沒(méi)有收到任何確定性的答復(fù)。最終母親也沒(méi)做上腦部核磁的檢查。

陳曉薇感慨，“在美國(guó)，你如果沒(méi)有什么急重癥，保險(xiǎn)公司批的速度就很慢，就算你有急病大病，保險(xiǎn)公司也未必會(huì)批。”

陳曉薇之所以不適應(yīng)，也是因?yàn)樵趪?guó)內(nèi)，類似的檢查需求可以通過(guò)與醫(yī)生溝通，即刻決定是患者自費(fèi)還是商業(yè)保險(xiǎn)可能支付的項(xiàng)目。

商保公司作為醫(yī)療支付方，在美國(guó)愈加有近乎至高無(wú)上的話語(yǔ)權(quán)，通過(guò)支付的手控制著醫(yī)院、醫(yī)生、藥房。

在王正看來(lái)，在美國(guó)，不僅僅是藥房，醫(yī)院和醫(yī)生也逐漸落入保司的控制之中。治療患者時(shí)，醫(yī)生的醫(yī)療行為不得不受到商保公司的影響。

20年前，美國(guó)的醫(yī)院醫(yī)生大多數(shù)為永久雇員，而近些年來(lái)，美國(guó)醫(yī)生最大的金主成了保險(xiǎn)公司?！艾F(xiàn)在很多美國(guó)的醫(yī)院有一半以上的醫(yī)生都是合同工，甚至有些醫(yī)院，真正隸屬于醫(yī)院的正式工醫(yī)生可能不到三分之一，”他進(jìn)一步說(shuō)道，這些醫(yī)生每個(gè)月把患者的信息整理給保司，保司根據(jù)賬單向醫(yī)生支付費(fèi)用，醫(yī)生跟保司結(jié)算收入，跟醫(yī)院保持類似于借用場(chǎng)地的合同關(guān)系。這種新型的關(guān)系下，醫(yī)生執(zhí)業(yè)更加靈活，甚至可以同時(shí)跟4～5家醫(yī)院簽訂合同，醫(yī)院也免去了大量的財(cái)務(wù)工作。

也因此，醫(yī)生在開(kāi)檢查、開(kāi)藥時(shí)，難免需要多想一步，考慮商保公司能否順利報(bào)銷。

王正還說(shuō)，美國(guó)目前還有一個(gè)特點(diǎn)，以前醫(yī)保和醫(yī)院這兩個(gè)是分開(kāi)的，在市場(chǎng)里起不同的作用?，F(xiàn)在保司在大量收購(gòu)醫(yī)院，有的州可能有一大半以上的醫(yī)院都?xì)w醫(yī)保公司所有，相當(dāng)于醫(yī)院變成醫(yī)保的下屬機(jī)構(gòu)，“這其中就有更多價(jià)格操縱以及影響醫(yī)生醫(yī)療行為的空間?！?/p>

在美國(guó)醫(yī)療體系中，上游的藥廠、中游的藥房和保司，乃至最末端的折扣網(wǎng)站與醫(yī)院，都被一條利益鏈綁在了一起，唯獨(dú)患者不在其中。

這些年，醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)積怨深重。去年12月4日，聯(lián)合健康CEO布萊恩·湯普森被刺殺，這場(chǎng)街頭謀殺案無(wú)疑成了當(dāng)下美國(guó)醫(yī)療商保困局的縮影。

重癥患者商保賠付有多難？“不明著拒付，但會(huì)全方位的阻撓治療”

與我國(guó)的全民醫(yī)保體系不同，在美國(guó)，商保是多數(shù)美國(guó)人看病就醫(yī)時(shí)的依靠。

“美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系之復(fù)雜，別說(shuō)普通病人了，醫(yī)生有時(shí)都難以駕馭。”王正說(shuō)。

但作為一名斯坦福大學(xué)博士、麻省理工博士后，在選取自己的商保時(shí)，他充分發(fā)揮了自己對(duì)復(fù)雜項(xiàng)做量化分析的能力：王正制定了一張不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)一些常見(jiàn)藥的定價(jià)，以及病人需要自付費(fèi)用的表格，綜合各種其他因素，選擇財(cái)務(wù)最優(yōu)的保險(xiǎn)。

（圖：王正制作的一張常見(jiàn)藥自費(fèi)表。左側(cè)4列是4種德州商保支付后，病人需自費(fèi)的價(jià)格；右邊5列是各平臺(tái)上的自費(fèi)價(jià)。表中為2023、2024年的價(jià)格。）

在調(diào)研中他發(fā)現(xiàn)，有些保司對(duì)一些常用藥的定價(jià)異常高，甚至保險(xiǎn)要求病人自付的部分高于網(wǎng)上能找到的優(yōu)惠券。在這種情況下，他寧可不用保險(xiǎn)，自費(fèi)購(gòu)藥。

如果說(shuō)用商保買(mǎi)藥，讓王正感覺(jué)到“比定一個(gè)去馬爾代夫的行程還復(fù)雜”，身邊朋友在賠付過(guò)程中與商保公司的交手，則讓王正近距離感受到：當(dāng)一個(gè)人生病時(shí)，與商保公司纏斗會(huì)是何等的疲憊。

王正的好友王瑞（化名）去年在美查出癌癥，通過(guò)吃靶向藥得到了非常好的治療效果：僅僅服藥一個(gè)月，大腦中的腫瘤小了10倍，從4個(gè)指頭粗變成1個(gè)指頭，長(zhǎng)度也縮了一半。但是保司為了不再承擔(dān)高昂的藥物治療費(fèi)用，拒絕治療靶向藥造成的副作用，腫瘤科醫(yī)生不得不中斷靶向藥治療一個(gè)多月。

癌癥靶向藥當(dāng)然會(huì)有副作用：有的降白血球，有的降紅血球，有的會(huì)使肝功能異常。

通常情況下，“醫(yī)生要替患者去保險(xiǎn)公司爭(zhēng)取，但沒(méi)有任何人付醫(yī)生錢(qián)，而且保司會(huì)努力把程序弄得異常復(fù)雜，醫(yī)生沒(méi)有動(dòng)力，也不愿意去爭(zhēng)取?！蓖跞鹣颉督÷勛稍儭方忉尩馈?/p>

遇到類似情況的病人，假若不通過(guò)醫(yī)生和保司爭(zhēng)取，那勢(shì)必只能按保守治療的方式，癌癥勢(shì)必又會(huì)快速回到病人的身體里，一旦患者死掉，保司便不用出錢(qián)了。

對(duì)保司而言，這筆賬是很清晰的：普通美國(guó)人的保險(xiǎn)費(fèi)一個(gè)月大概是600到1000美元之間，更貴一些的保費(fèi)也許能到2000美元。但某一款癌癥靶向藥，一個(gè)月也許就要花18,000美元，保險(xiǎn)公司會(huì)虧很多錢(qián)，這便是他們從中作梗的動(dòng)力。

在整場(chǎng)癌癥的治療過(guò)程里，王瑞感受到：保司沒(méi)有一點(diǎn)動(dòng)力去幫病人真正恢復(fù)健康，他們只希望這個(gè)賠付流程趕緊終止。此外，保司并不明著拒付，但會(huì)全方位的阻撓治療，“在美國(guó)，癌癥治療常常出現(xiàn)被動(dòng)拖延，時(shí)間上耽誤治療以降低保險(xiǎn)支出，造成不少的患者痛苦和生命損失，正是如此，路易吉那樣的案件才會(huì)發(fā)生。”

“每年保險(xiǎn)公司都會(huì)出一本書(shū)，解釋什么樣的情況下，保司不負(fù)責(zé)，這本書(shū)是個(gè)PDF文件，1700頁(yè)，全美所有的商保公司分成6個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域的書(shū)內(nèi)容還不完全一致?！蓖跽赋觯Ｋ就ㄟ^(guò)這種方式將解釋權(quán)抓在了自己手里，“某一天你會(huì)突然收到一張賬單，告知你的保險(xiǎn)被拒了?！?/p>

對(duì)比視角：選擇權(quán)和公益性的矛盾

對(duì)于國(guó)內(nèi)普通人而言，陳曉薇親身遭遇的混亂藥價(jià)體系無(wú)疑是一種“奇觀”，這種文化震驚主要源于兩國(guó)醫(yī)療制度的截然不同。

在我國(guó)，藥價(jià)主要分醫(yī)保支付和自費(fèi)兩種：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品通過(guò)國(guó)談或集采定價(jià)，其余的則在藥監(jiān)局的監(jiān)管下形成市場(chǎng)定價(jià)。醫(yī)保統(tǒng)一談判后，降價(jià)幅度大多在60%以上，隨著近年藥價(jià)治理不斷開(kāi)展，背離談判價(jià)的“高價(jià)藥”幾乎絕跡，民眾對(duì)于藥價(jià)波動(dòng)的感知都是溫和的，動(dòng)輒幾倍、十倍的藥價(jià)變化，幾乎不可想象。

而美國(guó)藥價(jià)的定價(jià)體系市場(chǎng)化色彩濃厚：每一款藥，在每一個(gè)連鎖藥房的價(jià)格都由藥房與保司單獨(dú)商議，甚至同一款藥在不同藥房還可能會(huì)歸屬不同的軌道。

比如說(shuō)，一款藥在A藥房屬于“首推產(chǎn)品”，患者僅需支付20美元；但在B藥房則被歸類為“非首推產(chǎn)品”，患者就需要自付40美元。多種變量的影響下，藥價(jià)波動(dòng)便成了“脫韁野馬”。

這種波動(dòng)可以有多大？舉一個(gè)具體的例子：以一款美國(guó)專利原研藥來(lái)說(shuō)，它的定價(jià)是500美元/月，這個(gè)價(jià)格是公開(kāi)透明的。但一款仿制藥出來(lái)后，藥廠售價(jià)是10美元/月，那么針對(duì)這款仿制藥，藥房就可以在10美元和500美元之間隨意定價(jià)。

“在美國(guó)，大家都盼著原研藥的專利過(guò)期，可以用上仿制藥?！蓖跽M(jìn)一步說(shuō)，“原研藥太貴了，沒(méi)有人會(huì)一定要用原研藥，這和國(guó)人的心態(tài)上非常不一樣?！?/p>

不同于國(guó)內(nèi)“進(jìn)醫(yī)?！钡臒岢?，美國(guó)市場(chǎng)上創(chuàng)新藥價(jià)格下落的曲線，基本符合創(chuàng)新藥的生命周期，從新藥上市到專利到期后藥價(jià)斷崖式下跌，往往間隔多年。商保作為最大的支付方，為了吸引患者快速“納新”，給了患者更多的選擇權(quán)，同時(shí)也想盡辦法控制賠付。

不過(guò)，王正高度肯定了美國(guó)藥監(jiān)局的“嚴(yán)格”：“美國(guó)對(duì)雜牌藥的質(zhì)量控制非常嚴(yán)。這些藥大概會(huì)加減20%的藥量，但不會(huì)有太大的偏差，批次之間也相對(duì)穩(wěn)定，一旦有偏差，藥監(jiān)局一兩個(gè)月之內(nèi)就會(huì)跳出來(lái)把藥全部回收?！?/p>

基于個(gè)人觀察，王正還指出了中美醫(yī)院在“軟硬件”水平上的差別。

在王正看來(lái)，國(guó)內(nèi)普通二甲醫(yī)院的硬件水平，都能抵上美國(guó)大城市最好醫(yī)院的硬件水平，但一些小醫(yī)院醫(yī)生腦子里的“軟件”，相比之下就差一些。他進(jìn)一步說(shuō)：“大三甲醫(yī)院的虹吸，讓很多小地方醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，在醫(yī)學(xué)院學(xué)的也是舊知識(shí)，很多新藥和新檢測(cè)方案，可能他們都完全沒(méi)接觸過(guò)，但美國(guó)任何一個(gè)醫(yī)生，都可以開(kāi)所有的藥，藥房、醫(yī)院、診所是完全分開(kāi)的?！?/p>

在陳曉薇看來(lái)，這些都是復(fù)雜系統(tǒng)利弊面的不同側(cè)寫(xiě)。

她在視頻中提到了一點(diǎn)：“中國(guó)僅以美國(guó)十分之一的醫(yī)療費(fèi)用，就達(dá)成了和美國(guó)接近的人均壽命，在這個(gè)視角下，中國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用投入，是非常物超所值的?！钡瑫r(shí)，她認(rèn)為中國(guó)人均壽命遠(yuǎn)高于人均醫(yī)療支出相應(yīng)水平的主要原因在于中國(guó)傳統(tǒng)的飲食文化和部分基因原因，而當(dāng)下中青年的亞健康是后繼堪憂的原因。

經(jīng)歷了在美陪母親就醫(yī)的不順利，陳曉薇難免回憶起曾經(jīng)在國(guó)內(nèi)把突然重病的父親從死亡邊緣搶回的一段經(jīng)歷。

“在哪做病人都不容易?！标悤赞闭f(shuō)，整個(gè)醫(yī)療生態(tài)體系里，病人、醫(yī)保、醫(yī)生和醫(yī)院都不容易，她意識(shí)到，或許“我們只能幫得上病人”，陳曉薇后來(lái)做了“如何做個(gè)‘好病人’”系列視頻，和中國(guó)網(wǎng)友分享醫(yī)改中的買(mǎi)藥攻略、健康管理攻略。目前，這個(gè)系列視頻已累計(jì)播放量近500萬(wàn)。

就像自由和平等相互制衡，選擇權(quán)和公益性也是天然有沖突的兩種屬性。如何最高效地拿到自己的健康結(jié)果，才是做病人的攻略。如今陳曉薇正在實(shí)踐這件事。

文｜李 琳 何京蔚